周期1：管理式医疗的兴起和衰落（1982—2000）
支付方的反抗
虽然自20世纪80年代开始，健康维护组织、营利性连锁医院和其他法人企业在卫生保健领域呈上升趋势，但传统组织形式仍是常态。大多数医生仍然是个体户，大多数医院仍是独立的非营利性组织，大多数参加私营保险的美国人的保险都基于按服务收费方式支付，并且不对选择服务提供方做任何限制。联邦医疗保险继续沿用最初由蓝十字建立的做法，即根据医院的成本支付费用，没有提供任何限制成本的激励措施。医疗实践、医院和保险公司这三个领域依然主要是独立和分离的，医院通常并不雇用医生，也并不提供医疗服务，保险公司既不干预医疗服务，甚至也不干涉医疗业务。无论是在地方还是在全国层面，卫生保健市场的控制权都没有集中在少数几家公司（除了蓝十字占主导地位的保险市场）。
从20世纪80年代初到21世纪头十年，改变卫生保健行业的制度性连锁反应以一种典型的模式展开。两个周期都以卫生保健费用快速增长开始，政府和私营支付方采取成本控制措施，然后是服务提供方和消费者对此做出回应。当成本再次加速上升时，两个周期都被涉及成本和保险覆盖面的改革的全国性辩论打断。两个周期都见证了私营市场向新式保险的转变，这种新式保险最初吸引了健康、低风险的参保人，在20世纪八九十年代是健康维护组织和其他形式的管理式医疗，在21世纪初是高自付额医疗保险计划（据说是“消费者驱动的”）。这些新保险形式的增长不仅源于特殊的创新，还源于私营保险市场的普遍不稳定性，私营保险市场容易受到一些公司为挑出低风险人群而采取的战略举措的影响。2两个周期都出现了支付方和医疗服务提供方各自的整合浪潮，尽管直到第二个周期，集中化的市场力量的效果才在根本上重整卫生保健系统。
第一个周期始于20世纪80年代初，在国会扼杀卡特政府监管医院价格的提案之后，卫生保健成本恢复了高增长率。3在这种螺旋式膨胀的背景下，政府、私营雇主和保险公司打破了由来已久的不对医院和医生做任何限制的惯例。事实证明，两项公共政策的应对措施在引导变革过程中发挥了重要作用。第一项涉及联邦医疗保险的支付规则，第二项涉及私营保险公司的支付规则。“管理式医疗”一词几乎是在同时独立出现的。
1983年4月，作为更大的《社会保障法》修正法案的一部分，罗纳德·里根总统签署了一项涉及联邦医疗保险变化的法律，这在当时很少有人讨论，但后来被证明是政府与医疗保健之间关系的转折点。新的预期支付系统会根据患者的诊断（确切地说是“诊断相关分组”*）预先设定每种住院治疗的费率，而不再像以前那样事后根据服务的成本向医院支付费用。有史以来第一次，一项政策让医院为他们自己制造的每次住院的费用承担风险。预期支付系统在四年多的时间里逐步被采用，一开始对行业是有利可图的，医疗行业以前在控制成本方面非常宽松，因而管理者可以很容易地找到节约的方法（例如，缩短住院时间）。在医院支付新政策取得明显成功的鼓舞下，1989年国会用基于对不同服务所需资源的分析形成的固定收费表（“基于资源的相对价值表”）取代了对医生的“合理”费用的支付。联邦医疗保险针对医院和医生规定的管理价格让联邦政府有了控制成本的新手段。
到20世纪80年代末，国会开始利用这一手段来抑制联邦医疗保险中对医院支付的增加，这导致医院随后将成本转移给私营保险公司—这一策略在当时对它们来说是可行的，尽管后来不再可行，或至少可行程度与原来不同。4在造成连锁反应的第一阶段中，成本转移导致私营保险费率飙升，并在20世纪80年代末和90年代促使私营雇主和保险公司采用管理式医疗。因此，正如里克·梅斯（Rick Mayes）和罗伯特·贝伦森（Robert Berenson）在关于预期支付的历史中所写的那样，联邦医疗保险支付改革的结果结束了“自20世纪20年代以来，医生和医院对医疗价格和决策的权威几乎从不会受质疑的历史”5。这是专业主权衰落的一个具体例子。
“管理式医疗革命”的第二个导火索是1982年最初在加利福尼亚州通过的立法（后来其他州也通过了），该立法允许保险公司有选择地与医生和医院签订合同，从而加快了不受限制的按服务收费保险方案的替代者的发展。截至1982年，健康维护组织是按服务收费方案的唯一主要替代者，但它们只吸纳了大约4%的全国人口。最大的健康维护组织要么雇用了全职医生（如皮吉特湾集体医疗合作社），要么与专门为参保人服务的医疗团体签订合同（如凯泽基金会医疗计划，下面有着永久医疗团体）。尽管得到了联邦政府的一些支持，这些垂直整合的健康维护组织发展缓慢，因为它们需要大量资本投资，遇到了医生的抵制，而且限制了消费者选择医疗保健提供方的自由。基于独立执业协会的结构更为松散的健康维护组织对医生或消费者的要求更低，但医生之所以成立独立执业协会，主要是因为他们正在面临雇用全职医生或医疗团体的健康维护组织的竞争，因而基于独立执业协会的健康维护组织发展同样受限。
通过选择性签约，保险公司和其他组织可以更容易地在它们建立的非排他性医疗服务提供方网络的基础上建立健康维护组织，而让那些拒绝提供折扣或不愿意遵守管理式医疗规则的医院和医生得不到合同。到1987年，健康维护组织的参与者比1982年的水平增加了两倍，上升到美国人口的12%，大多数增长来自独立执业协会和网络模式的健康维护组织。6除了健康维护组织，还有两种其他类型的医疗保险：优先医疗组织（preferred provider organization）和定点服务计划（point-of-service plans）。在优先医疗组织下，消费者不用像在健康维护组织下那样被锁定在服务提供方列表中，但是他们也不能随意去看任何医生或医院，得到与传统保险相同的覆盖。相反，优先医疗组织鼓励他们使用“网络内”的提供方，避免使用“网络外”提供方，后者会被收取高额费用。保险公司为降低成本而实施的新规则和程序还包括住院预授权、病例管理、审查医生的使用模式和有限的药物处方集。在定点服务计划中，患者需要通过初级保健守门人来转诊到专科医生那里或接受住院治疗。
尽管“管理式医疗”后来成了健康维护组织、优先医疗组织和定点服务计划的总称，但在最初正式提出时，它是和初级保健守门人的想法联系在一起的。1983年3月，罗伯特·伍德·约翰逊基金会（Robert Wood Johnson Foundation）宣布了一项960万美元的“预付管理式卫生保健计划”，以支持私营部门或联邦医疗补助的这类项目：“将初级保健医生对病人的管理与调整经济激励结合起来，调整的手段是按人头付费”（即按每个病人而非每次服务付费）。专科医生或医院照护得到的赔偿将取决于初级保健医生的授权，后者“将成为负责病人全面照护的临床和财务管理者”7。
在接下来的几年里，随着管理式医疗的要求开始实施，医疗从业者和消费者在与医疗保健系统打交道时遇到的挫折都增加了。尽管如此，管理式医疗增长迅速，在雇主所提供的保险中，从1988年的占比27%上升到1993年的54%，再到2000年的92%。大部分增长来自优先医疗组织，2000年，它们在雇主所提供的保险中占42%。同年，健康维护组织达到29%（后来被证明是最高点），定点服务计划占据21%，而按服务收费的计划只有8%。8
除了让保险公司有选择性地和医疗服务提供方签约（从而让提供方相互竞争）的州法律之外，这一时期另一个法律发展也显著地削弱了独立行医者的市场力量。1982年，美国最高法院裁定，一家医学会的收费协议违反了《谢尔曼反垄断法》。9这一裁决并没有阻止较小的独立医生团体在自行承担财务风险（例如，如果他们加入独立执业协会并接受按人头付费）并且没有排斥竞争对手的情况下共同协商。但裁决禁止医学会代表其成员与管理式医疗组织进行集体谈判，使得美国医学会或其他专科协会无法承担类似于工会的角色。这一裁决还断绝了类似德国的那种保险基金和医学专业就收费标准进行协商的可能性。
在20世纪90年代，管理式医疗之所以能将传统的按服务收费计划从私营保险市场驱逐出去，主要有三个原因：首先，管理式医疗计划实现了真正的经济效益，主要是通过减少住院治疗；其次，它们可以利用当时的选择性签约，从医生和医院那里获得价格优惠；第三，它们可以在风险选择上得到有益的结果。最后一个因素至关重要。年轻人和健康人最有可能转向管理式医疗，而老年人和病症患者则偏向于传统的按服务收费方式，以免中断与医生及其他医疗服务提供方的持续关系。由于剩下来大部分按服务收费的参保人的成本较高，这种形式的保险费变得如此昂贵，以至于对大部分美国人来说不成为一个选项。
迈克尔·罗思柴尔德（Michael Rothschild）和约瑟夫·斯蒂格利茨（Joseph Stiglitz）证明了，私营保险公司比较容易受到某些保险形式带来的不稳定性的影响，这些保险形式会根据保险公司无法决定（或被禁止在其收费中予以考虑）的潜在参保人的风险水平来分割市场。想象一下，在最初阶段，所有消费者都以相同的社区共享费率购买相同的慷慨保单。如果保险公司可以自由提供替代保单，并且消费者知道自己面临的风险有多大，保险公司就可以用更低保费、不太慷慨、限制更多的保单来吸引低风险客户。最初，高风险消费者坚持选择慷慨的保单，但随着低风险人群被抽干，慷慨保单成本上升，直到保险公司不再提供它，最后所有消费者都只能选择第二种限制更多的保单。10而这就是传统的按服务收费的保险被健康维护组织和其他形式的管理式医疗所取代时，医疗保险市场所发生的情况。然而，根据罗思柴尔德—斯蒂格利茨模型，新的情况也不是稳定的平衡—事实上，在21世纪头十年里，随着享有税收优惠条件的高自付额医疗保险计划的引入，这一过程将再次发生，市场再次被分割，低风险消费者被高自付额计划吸引走，而这一次受到不利影响的是健康维护组织。
管理式医疗的兴起给医疗保险行业的法律组织和风气带来了变化。像蓝十字一样，凯泽和其他早期健康维护组织都是在非营利的基础上发展起来的，但是20世纪八九十年代的管理式医疗主要是为了营利。1981年，里根终结了对健康维护组织的联邦贷款和拨款后，健康维护组织行业转向股票市场寻求资本。营利性管理式医疗的增长有下面几种：由非营利性健康维护组织转变而来，新公司的创办，以及商业保险公司的进入。一些大型的蓝十字计划放弃了过去的社区服务导向，变成营利性的，1994年，全国蓝十字和蓝盾协会不再要求持有其执照的公司具有非营利性质。11
在20世纪八九十年代，管理式医疗保险公司不仅在私营市场取得了进展，而且在两个最大的公共保险计划中也取得了进展。联邦医疗保险和联邦医疗补助最初几乎完全采用按服务收费的支付模式。但是，1982年国会通过的一则修订案改变了联邦医疗保险向健康维护组织支付的规则，并在三年后的法规中最终确定下来，让管理式医疗保险计划获得了立足点。虽然参加私营的联邦医疗保险计划人数一开始增长较慢，但在20世纪90年代显著增加。由于管理式医疗保险计划通常可以吸纳相对健康的老年人（他们生病时可以转回到传统的联邦医疗保险中），它们通常能够盈利，同时还给老年人带来额外的好处，如降低费用分摊。然而，与参加雇主医疗保险计划的年轻人相比，老年人在放弃按服务收费和自由选择的计划时相对谨慎。截至2000年，管理式医疗保险计划吸收了90%的雇主医疗计划参保人，但只吸纳了六分之一的老年人，使联邦医疗保险成为传统的按服务收费保险计划的最后一个主要堡垒。12
联邦医疗补助在20世纪90年代向管理式医疗转变的步伐更大。从1991年到2000年，联邦医疗补助中参加管理式医疗保险计划的人数从270万上升到1880万（占所有受益人的55.8%）。13联邦和州的财务压力推动了这一转变。联邦医疗补助支出的增长，部分由于里根总统和老布什总统时期两党采取扩大该计划的措施，当时国会逐渐将联邦医疗补助资格扩大到更多的低收入孕妇和儿童。州官员对这些“没有资金支持的授权”感到愤怒，寻求联邦政府对其要求的豁免，以控制成本。根据20世纪90年代初的联邦政策，联邦医疗补助受益者通常可以选择是否参加管理式医疗，合格的计划需要至少四分之一的成员来自私营保险市场（这是一种旨在保证质量的保障措施）。到90年代末时，联邦政府允许各州要求受益人通过一般只为穷人服务的管理式医疗保险计划接受服务。
当这些进展在私营保险和公共计划中发展时，另一出戏剧正在更大的政治舞台上演。
20世纪90年代改革的磨难
进入20世纪90年代之时—在管理式医疗全面兴起之前—医疗保健费用在前几年的急剧上涨引发了一系列政治反应。从1980年到1992年，医疗保健支出占国内生产总值的比例从9.3%增加到13.6%，相当于每34个月增加1%。1992年大选前夕，成本上涨尤其迅速，当时的调查显示，绝大多数公众（甚至商界领袖）认为医疗保健系统已经崩溃，需要根本性的变革。但是，尽管对现有系统的缺陷存在共识，但是对替代方案却没有任何共识。14不仅共和党和民主党就应该做什么有着不同意见，民主党人之间也有分歧。不过，在当选总统之后，比尔·克林顿将医疗保健改革作为议程中的重要事项，1993年秋，他向国会提交了一份向所有美国人提供医疗保险的法案。
由于我曾在克林顿政府担任卫生保健高级顾问，并在其他地方写过关于克林顿改革事业的斗争，我在这里只简单地谈一谈。15克林顿提案呼吁消费者从三种类型的保险中选择一个—按服务收费计划、健康维护组织和优先医疗组织，它们有同样广泛的权益覆盖—三种保险通过各州运营的“地区健康联盟”提供。这些联盟最初被称为“医疗保险购买合作社”，类似于2010年《患者保护与平价医疗法》（Patient Protection and Affordable Care Act）中建立的“健康保险交易所”或“市场”，除了一点不同：克林顿提案中的联盟几乎向所有65岁以下的人口提供保险，并且被授权只批准符合联邦标准的保费平均增长。
克林顿计划是一项混合政策，结合了市场导向和监管理念。在计划的设想中，地区健康联盟“管理”（即监管）医疗计划之间的竞争，根据其参保人的风险调整各计划的支付，并采取其他措施防止医疗计划通过挑选健康的参保人来赚钱。这符合“有管理的竞争”的理论，尽管克林顿的计划与阿兰·恩托文等人设计的更为市场导向的有管理的竞争方案不同。16克林顿计划中的地区健康联盟是每个地区医疗计划的单一支付方，在联邦政府设定的平均费率增长上限下运作，它实际上也将为一个地区的卫生保健设定全局预算。资金主要来自雇主的贡献，相当于联盟平均保费的80%。17消费者为医疗计划支付的份额取决于他们选择的计划—如果他们选择平均花费计划，则支付20%的保费，如果他们选择比平均花费价格更低的计划，则支付更少的保费，如果他们选择更贵的计划，则支付更多的保费。
克林顿计划结合市场和监管的特征最初被认为是克服医疗改革政治分歧、团结民主党，以及赢得温和共和党人支持的一种方式。然而，整个努力在日益加剧的党派冲突以及民主党内部混乱的面前崩溃了。失败不完全是总统的责任。18国会弥合医疗保健改革分歧的努力也失败了，这在很大程度上是因为两党的中间派不愿意增加新税收或命令雇主，因此无法为扩大覆盖面提供资金。主要的共和党人放弃了早些时候提出或支持的提案，认为本党的利益在于阻止任何妥协。1994年改革事业失败后，共和党控制了国会两院时，这一观点似乎得到了验证。围绕克林顿计划的斗争被证明是20世纪末美国政治党派和意识形态日益极化的关键时刻。
在围绕克林顿计划的斗争期间和之后，管理式医疗的扩张帮助成本增长率大幅下降，一些人过早地宣称私营部门已经自行解决了医疗保健危机问题。经历多年的两位数增长后，全国卫生支出的年增长率在20世纪90年代中期下降到6%以下，调整过总通货膨胀因素后，增长率几乎是平的。19这是一个市场似乎发挥作用的时代。数百项新保险计划进入市场。事实上，各保险计划之间的竞争如此激烈，以至于它们压缩自己的利润空间，进行更严格的监管。然而，在短时间内，媒体充斥着各种关于管理式医疗的恐怖故事，声称患者无法得到一些挽救生命的照护，保险公司在合同中使用“言论限制规则”来阻止医生告知患者所有治疗选项。其中一些报道具有误导性，但民意调查显示它们触及了人们的敏感神经。20很快，反对管理式医疗如火如荼，政治家们呼吁立法保护病人权利。
变革的速度和管理式医疗引起的怀疑引起了人们的抵制。在雇主和各医疗计划的压力下，消费者和医生更多地是被推入管理式医疗，而不是自行选择的。健康维护组织的早期参保人是自愿做出选择的，他们更愿意选择覆盖全面的保险和更协调的照护系统，而不是按服务付费部门所提供的。为了确保参保是自愿的，凯泽计划长期以来一直坚持雇主至少提供一种其他保险选择，这一原则最初是1973年为符合联邦认证标准的健康维护组织设立的。
但到了20世纪90年代中期，许多人加入管理式医疗要么因为雇主没有提供其他选择，要么因为传统保险过于昂贵。许多医生也觉得自己是被迫接受管理式医疗的，这么做只是为了避免失去管理式医疗保险计划覆盖的患者。由于接受了按人头付费的方式，如果病人病情比预期更严重的话，一些医生就会蒙受财务损失。消费者和医疗专业人士都在面临一系列复杂而陌生的规则，此时保险公司激进控制成本的手段注定会遭到抵制。尽管美国人一直饱受不必要的住院治疗和过度处方的困扰，但管理式医疗引发的治疗不足比按服务收费引发的过度治疗更容易引发公众的焦虑。早期的健康维护组织的成员相信它们不会拒绝提供治疗，因为它们是非营利性组织，但人们很容易怀疑20世纪90年代的商业性管理式医疗组织将利润置于患者的福祉之上。
面对这些担忧，雇主、工会和立法者在20世纪90年代中后期试图放松管理式医疗保险计划对私营保险公司的控制。随着雇主赞助的医疗保险计划的参保人转向结构更松散的优先医疗组织，健康维护组织也扩大了自己的网络，从1991年到1998年，健康维护组织中的初级保健医生和专科医生的人数几乎增加了两倍。21许多雇主和管理式医疗组织放弃了住院预授权的要求，1999年，联合健康保健公司（United Healthcare）决定取消预授权，这标志着医疗保健转向更轻管理的重大变化。从1994年起，各州开始对管理式医疗进行限制。各州法律通常限定了住院预授权的要求，为拒绝承保的情况提供独立审查，并施加了一些强制要求，例如对分娩提供最低住院保险。14个州进行管理式医疗服务的利用审查，以确定医疗事故责任；二十多个州通过了范围不同的法律，要求“任何有意愿的服务提供方”都可以参加保险计划。
管理式医疗引发的抵制带来的警报还有一层效果。它们为改善医疗保健的质量、安全性和问责制的努力重新注入了活力。对管理式医疗损害患者利益的担忧不仅促成了患者权利立法，也让人们对提高健康科学和卫生保健管理质量重新引发了兴趣。1999年，医学研究所（美国国家科学院的一部分）帮助推动了一项新的“病人安全”运动，它发布的一份报告发现，医疗疏失每年导致多达9.8万人死亡和100万人受伤。报告并不认为医疗服务提供方应当独自为这些错误负责，而是认为补救办法在于采纳组织的系统性变革。原本为了控制成本的努力越发成为一场提高质量的运动，目的是获得更高的性价比，改变低成本必然意味着低质量医疗的看法。22
尽管国会从未通过某个“患者权利法案”，但联邦政府的另一个分支—法院—在对管理式医疗的抵制中发挥了至关重要的作用。20世纪90年代初，联邦法官否决了各州监管雇主提供的管理式医疗的法律，理由是《联邦雇员退休收入保障法案》（Employee Retirement Income Security Act）优先于任何州对雇主医疗计划的监管。然而，1995年最高法院开始改变这一立场，接下来的八年里联邦法院做出了一系列裁决，为州立法规定雇主对管理式医疗承担责任开辟了道路。法律和政治气候的改变导让雇主放弃了管理式医疗，并冷却了华尔街对管理式医疗业的热情。23然而，那时的金融利益正期待着医疗保健领域的另一个变化。
转向垄断Ⅰ
联邦法院在20世纪90年代末和21世纪初对管理式医疗的反应与同期法院对另一个关键发展的反应形成鲜明的对比，也就是医院和其他医疗服务提供方更多的整合。法官限制了管理式医疗的发展，但他们更看好医疗市场的合并。20世纪90年代和21世纪初，联邦贸易委员会、司法部和州政府连续输掉了七起针对医院合并的反垄断案件。24医疗保健反垄断案件的结果也符合当时的大氛围：在“芝加哥学派”的影响下，反垄断原则的范围缩小了，许多经济部门的市场集中度提高了。25
同一时期，各州政府也放弃了对医院费率的监管。截至1980年，约有三十个州为医院建立了某种形式的费率设定或预算审查制度。但从1986年开始，几乎所有拥有实质性费率设定制度的州都废除了它们—1986年的威斯康星州、1989年的华盛顿州、1991年的马萨诸塞州、1992年的新泽西州、1994年的康涅狄格州、1995年的缅因州、1995年的明尼苏达州和1996年的纽约州。去监管通常发生在共和党执掌州政府的时候。当时，管理式医疗保险计划正在同时降低医院照护的使用量和价格，使得政府监管似乎显得没有必要，即便研究表明费率设定压低了医院成本。26在此期间，去监管还以其他方式影响了医疗保健。例如，在1985年最初决定允许直接面向消费者的药品广告后，1997年美国食品药品监督管理局进一步放宽了规定。随着限制医疗保健商业化的旧规则在接下来的几年里继续瓦解，各种直接面向消费者的医疗保健广告爆炸性地增长。27
在这些政治条件下—反垄断执法普遍松懈，联邦或州一级都不可能对医疗保健价格或支出进行任何监管—医疗保健领域的合并和收购激增。医疗服务提供方和保险公司两个领域都发生了整合。在服务提供方方面，最大的发展是地方医院系统的形成，通常由地理位置邻近的医院合并而成。根据美国医院协会的数据，1990年至1996年间，合并和收购的数量增加了九倍，90年代末才开始下降。28到那时，根据标准的赫芬达尔—赫希曼指数（Herfindahl-Hirschman Index），大都市地区医院的市场集中度增加了近50%，相当于从六个同等规模的医院系统相互竞争转变为四个同等规模的医院系统相互竞争。29 20世纪90年代中期，医院还进行了大量其他收购，购买了医生诊所、非卧床照护中心和其他医疗场所，通常是以建立综合服务系统（integrated delivery system）的名义。许多在市中心地区占主导地位的三级医疗医院买下了郊区的医院和诊所作为病人“供给站”，以增加它们相对于支付方和竞争性医院系统的市场势力。30
医院集团系统的扩展并不一定意味着向更营利性的组织转变。就全国而言，在20世纪90年代，营利性医院公司继续像80年代那样增长，但地方医院系统在非营利性部门的增长实际上要大于营利性部门。31非营利性医院某些方面的行为与营利性医院难以区分，但显著的差异仍然存在。根据1988年至2000年的一项全国性医院研究，营利性医院更有可能专门从事诸如心脏手术这类利润丰厚的服务，而非营利性医院比政府所有的医院更可能这样做。反过来，相比非营利性医院，营利性医院更不愿意提供一些赔钱的服务，如紧急精神病照护，相应地，非营利性医院则比政府所有的医院更不愿意这么做。32
20世纪90年代的医院合并浪潮是在住院治疗长期减少的背景下发生的。从1980年到2000年，美国的医院数量下降了17%，而床位数量下降得更多，下降了28%。33这就是成本上升导致的制度性连锁反应的一部分。联邦医疗保险对预期支付系统的采用和收紧，以及健康维护组织和其他形式的管理式医疗的兴起，共同降低了住院率。这些制度上的压力碰上（也是促进了）一些新技术的发展和传播，使得之前一些需要住院才能进行的内科和外科手术现在可以在非卧床的基础上进行。
住院治疗的减少对各个医院的影响并不一样。根据其财力和领导层，一些医院能够扩张，另一些医院被收购或关闭。当时的医院高管对合并和收购一般会给出两种解释：效率和市场势力。效率的提高似乎是有限的，虽然合并后的组织通常会整合其行政职能，但临床照护却很少整合。34不过同一市场中医院的合并确实给了它们与保险公司谈判时更大的底气。使用不同方法的不同研究估计，这段时期的医院合并至少使医院价格提高了5%，最高的可能有40%。35
20世纪90年代末和新世纪的头几年，私营医疗保险计划也越来越集中。健康维护组织在20世纪70年代和80年代的兴起让保险市场出现了大量医疗计划，带来了新的竞争，而20世纪90年代后期管理式医疗的收缩则带来了相反的趋势。两家保险业巨头，安泰（Aetna）和保德信医疗保健公司于1999年合并。许多蓝十字计划或合并，或被其他蓝十字计划收购，有时转变为营利性组织。医院和医疗团体将其品牌医疗保险计划出售给全国性保险公司，而对管理式医疗的抵制带来了对更具包容性的医疗网络的要求，这让以前围绕具体医疗服务提供方建立保险计划的逻辑不再可行。因此，医疗保险行业在国家和地方一级都变得更加集中了。对地方保险市场的分析表明，集中度提高的趋势使保费上涨了7%。36
从一个方面来说，医疗保健行业的整合被证明是短暂的。一旦管理式医疗开始收缩，按人头付费的计划数量减少，建立综合服务系统的动力也就随之终结。但是管理式医疗的兴起和随后的收缩并没有使医疗保健恢复原状。随着最主要的计划和提供方在规模和地理范围上的扩大，医院和医疗计划在这一时期的整合度都提高了。37此外，联邦医疗保险和私营支付方使用的价格系统开始不同，因为联邦医疗保险采用管理价格系统，私营医疗计划谈判价格，而各州放弃了任何监管价格的努力。
到21世纪初，制度性连锁反应的第一个周期已经结束。一些权威专家宣布管理式医疗已经死透了，有人说，未来将属于消费者。38事实上，管理式医疗并没有消亡，消费者的力量也将被证明是有限的。但是一个新的阶段确实开始了。随着地方垄断上升，反垄断执法削弱，管理式医疗部分被废除，医院和保险费率基本不受监管，没有什么能阻止医疗保健成本再度上升。而成本也确实上升了。