二、分水岭脑梗死
（一）概述
分水岭脑梗死（CWSI）是指脑内相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带的局部缺血。一般认为，CWSI多由于血流动力学障碍所致；典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，亦可由心源性或动脉源性栓塞引起。约占脑梗死的10%。临床常呈卒中样发病，多无意识障碍，症状较轻，恢复较快。根据梗死部位的不同，重要的分水岭区包括：大脑前动脉和大脑中动脉皮质支的边缘区，梗死位于大脑凸面旁矢状带，称为前分水岭区梗死；大脑中动脉和大脑后动脉皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端的扇形区，称为后上分水岭梗死；大脑前、中、后动脉共同供血的顶、颞、枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘，称为后下分水岭梗死；大脑中动脉皮质支与深穿支交界的弯曲地带，称为皮质下分水岭脑梗死；大脑主要动脉末端的边缘区，称为幕下性分水岭梗死。这种分型准确地表达了CWSI在脑部的空间位置。
（二）临床表现
分水岭梗死临床表现较复杂，因其梗死部位不同而各异，最终确诊仍需要影像学证实。
根据临床和CT表现，各型临床特征如下。
1．皮质前型
该病变主要位于大脑前、中动脉交界处，相当于额中回前部，相当于Brod-mann 8、9、10、45、46区，向上向后累及4区上部。主要表现为以上肢为主的中枢性肢体瘫痪，舌面瘫少见，半数伴有感觉异常。病变在优势半球者伴皮质运动性失语。可有情感障碍、强握反射和局灶性癫痫；双侧病变出现四肢瘫、智能减退。
（1）皮质后型：病变位于大脑中、后动脉交界处，即顶枕颞交界区。此部位梗死常表现为偏盲，多以下象限盲为主，伴黄斑回避现象，此外，常见皮质性感觉障碍，偏瘫较轻或无，约1/2的患者有情感淡漠，可有记忆力减退和Gerstmann综合征（角回受损），优势半球受累表现为皮质型感觉性失语，偶见失用症，非主侧偶见体象障碍。
（2）皮质下型：病变位于大脑中动脉皮质支与穿通支的分水岭区。梗死位于侧脑室旁及基底核区的白质，基底核区的纤维走行较集中，此处梗死常出现偏瘫和偏身感觉障碍。
除前型有对侧轻瘫，或有类帕金森综合征外，其余各型之间在临床症状及体征上无明显特征性，诊断需要依靠影像学检查。(https://www.daowen.com)
分水岭梗死以老年人多见，其特点为呈多灶型者多，常见单侧多灶或双侧梗死。合并其他缺血病变者多，如腔隙梗死、皮质或深部梗死、皮质下动脉硬化性脑病等，合并痴呆多见，复发性脑血管病多见，发病时血压偏低者多见。
（三）诊断
1．辅助检查
（1）CT扫描：脑分水岭梗死的CT征象与一般脑梗死相同，位于大脑主要动脉的边缘交界区，呈楔形，宽边向外、尖角向内的低密度灶。
（2）MRI表现：对病灶显示较CT清晰，新一代MRI可显示血管及血液流动情况，可部分代替脑血管造影。病灶区呈长T1与长T2。
（四）治疗
（1）病因治疗：对可能引起脑血栓形成病因的处理，积极治疗颈动脉疾病和心脏病，注意医源性低血压的纠正，注意水与电解质紊乱的调整等。
（2）CWSI的治疗与脑血栓形成相同：可应用扩血管、改善脑微循环、抗血小板凝聚的药物和钙拮抗药。对于严重颈动脉狭窄、闭塞的患者可考虑做颈动脉内膜切除术或颈动脉成形术。
（3）注意防止医源性的分水岭脑梗死，如过度的降压治疗、脱水治疗等。尤其是卒中的患者，急性期血压的管理特别重要。现在有很多卒中以后血压管理的指南。尽管这些指南各异，但是基本的观点是相同的，主要的内容有：卒中后血压的增高常常是一种脑血管供血调节性的，是一种保护性的调节，不可盲目地进行干预；除非收缩压＞29.3～30.1 kPa（220～230 mmHg），或舒张压＞16～17.3 kPa（120～130 mmHg），或者患者的平均动脉压＞17.3 kPa（130 mmHg），才考虑降压治疗，降压治疗通常不选用长效的、快速的降压制剂；降压治疗过程中要密切观测患者神经系统的症状及体征变化。