三、腔隙性脑梗死
（一）概述
腔隙性脑梗死占所有卒中病例的15%～20%，是指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，多因动脉的深穿支闭塞致脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，其形状与大小不等，直径多在0.05～1.5 cm。腔隙主要位于基底核，特别是壳核、丘脑、内囊及脑桥，偶尔也可位于脑回的白质。病灶极少见于脑表面灰质、胼胝体、视辐射、大脑半球的半卵圆中心、延髓、小脑及脊髓。大多数腔隙梗死发生在大脑前、中动脉的豆纹动脉分支、大脑后动脉的丘脑穿通动脉及基底动脉的旁正中分支的支配区。是最常见的一种高血压性脑血管病变。病变血管可见透明变性、玻璃样脂肪变、玻璃样小动脉坏死、血管壁坏死和小动脉硬化。
（二）临床表现
本病起病突然，也可渐进性亚急性起病，出现偏身感觉或运动障碍等局限症状，多数无意识障碍，症状在12小时～3天发展至高峰，少数临床无局灶体征或仅表现有头痛、头晕、呃逆、不自主运动或心情不稳定。1/5～1/3的患者病前有TIA表现，说明本病与TIA有一定关系，临床表现呈多种多样，但总的来说，相对的单一性和不累及大脑的高级功能例如语言、行为，非优势半球控制的动作、记忆和视觉。症状轻而局限，预后也佳。
1．腔隙综合征
腔隙性脑梗死的临床表现取决于腔隙的独特位置，Fisher等将它分为21种综合征。纯运动性轻偏瘫（PMH）；纯感觉卒中或TIA；共济失调性轻偏瘫；构音障碍手笨拙综合征；伴运动性失语的PMH；无面瘫型PMH；中脑丘脑综合征；丘脑性痴呆；伴水平凝视麻痹的PMH；伴动眼神经瘫的交叉PMH；伴展神经麻痹的PMH；伴精神紊乱的PMH；伴动眼神经麻痹的交叉小脑共济失调；感觉运动性卒中；半身投掷症；基底动脉下部分支综合征；延髓外侧综合征；脑桥外侧综合征；记忆丧失综合征；闭锁综合征（双侧PMH）。其他包括下肢无力易于跌倒、纯构音障碍、急性丘脑肌张力障碍。
其中较常见的有以下几种。
（1）纯运动性轻偏瘫（PMH）：病变损伤皮质脊髓束脑中任何一处，即病灶可位于放射冠、内囊、脑桥或延髓。本型最常见，约占61%。其主要表现为轻偏瘫，对侧面、上下肢同等程度的轻偏瘫，有的则表现为脸、臂无力，有的仅有小腿乏力。可有主观感觉异常，但无客观感觉障碍。
（2）纯感觉卒中或TIA病变多位于丘脑腹后外侧核，感觉障碍严格按正中线分开两半。主要表现是仅有偏身感觉障碍，如对侧面部及肢体有麻木、发热、烧灼、针刺与沉重等感觉，检查时多为主观感觉体验，极少客观感觉缺失，无运动、偏盲或失语等症状。一般可数周内恢复，但有些症状可持续存在。
（3）共济失调性轻偏瘫：病变在脑桥基底部上、中1/3交界处与内囊。主要表现为对侧肢体共济失调与偏轻瘫，下肢重于上肢。
（4）构音障碍手笨拙综合征：脑桥基底部上、中1/3交界处与内囊膝部病灶均可引起本征。表现为严重的构音障碍，可伴吞咽困难、对侧偏身共济失调，上肢重于下肢，无力与笨拙，可伴中枢性面瘫与舌瘫与锥体束征。
（5）运动性失语的PMH系豆纹动脉血栓形成而引起。病灶位于内囊膝部和前肢及邻近的放射冠白质。表现对侧偏轻瘫伴运动性失语。
（6）感觉运动性卒中病变在丘脑腹后外侧核与内囊后肢。主要临床表现对侧肢体感觉障碍及偏轻瘫，无意识障碍、记忆力障碍、失语、失用及失认。除以上所述之外，近年来有学者发现11%～70%属于无症状脑梗死，因病灶位于脑部的“静区”或病灶极小，因而症状不明显。CT或MRI发现多是腔隙性梗死。MRI扫描：MRI对腔隙梗死检出率优于CT，特别是早期，脑干、小脑部位的腔隙，早期CT显示不清的病灶MRI可分辨出长T1与T2的腔隙灶，T2加权像尤为敏感。
2．腔隙状态
多发性腔隙脑梗死可广泛损害中枢神经，累及双侧锥体束，出现严重的精神障碍、痴呆、假性延髓麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿、便失禁等，病情呈阶梯状恶化，最终表现如下结果：(https://www.daowen.com)
（1）多发梗死性痴呆。
（2）假性延髓麻痹。
（3）不自主舞蹈样动作。
（4）步态异常。
（5）腔隙预警综合征，即多次反复发作的TIA是发生腔隙性梗死的警号。
（三）诊断
1．辅助检查
（1）CT扫描：CT诊断阳性率介于49%～92%。CT扫描诊断腔隙的最佳时期是在发病后的1～2周内。CT扫描腔隙灶多为低密度，边界清晰，形态为圆形、椭圆形或楔形，直径平均3～13 mm。由于体积小，脑干部位不易检出。卒中后首次CT扫描的阳性率为39%，复查CT有助于提高阳性率。绝大多数病灶位于内囊后肢和放射冠区。纯运动、感觉运动综合征病灶大于共济失调轻偏瘫、构音障碍一手笨拙综合征及纯感觉性腔隙性梗死。对于纯运动性卒中，病灶在内囊的越低下部分则瘫痪越重，与病灶大小无关。增强CT对提高阳性率似乎作用不大。
（2）MRI扫描：对新、旧梗死的鉴别有意义。增强后能提高阳性率。MRI对腔隙梗死检出率优于CT，特别是早期，脑干、小脑部位的腔隙，早期CT显示不清的病灶MRI可分辨出长T1与T2的腔隙灶，T2加权像尤为敏感。
（3）血管造影：因为引起腔梗的血管分支口径极小，普通造影意义不大，有可能检出一些血管畸形或动脉瘤。
（4）EEG：腔梗对大脑功能的影响小，故EEG异常的发生率低，资料表明CT阳性的患者EEG无明显异常，对诊断或判断预后无价值。
（5）诱发电位：取决于梗死的部位，一般情况下只有CT显示梗死灶较大伴有运动障碍时才可能有异常。
（四）治疗
20%的腔隙性梗死患者发病前出现短暂性脑缺血发作，30%起病后病情缓慢进展。对于小的深部梗死的坏死组织无特殊治疗。主要还应从病因及危险因素着手。动脉粥样硬化是最主要的病因。目前治疗的方向为纠正脑血管病的危险因素，如高血压、糖尿病和吸烟。抗血小板药如阿司匹林、噻氯匹定可以应用，但尚未证实有效，抗凝治疗也未被证实有效。颅外颈动脉狭窄只能被认为是无症状性的，除非它是唯一病因。
高血压的处理同其他类型的脑梗死，在急性期的头几天，收缩压＞25.3～26.6 kPa（190～200 mmHg），舒张压＞14.6～15.3 kPa（110～115 mmHg）才需要处理，急性期过后血压须很好控制。心脏疾病（缺血性心脏病、房颤、瓣膜病）和糖尿病作为危险因素必须得到诊断和治疗。当动脉炎是腔隙性脑梗死病因时，不同的动脉炎分别用青霉素、吡喹酮、抗结核药、糖皮质激素治疗。不同症状的腔梗有其特殊的治疗方法，有运动损害的所有患者，用低分子肝素预防深静脉血栓是其原则。运动康复尽可能愈早愈好。感觉性卒中出现痛觉过敏时，可用阿米替林、卡马西平、氯硝西泮治疗。有偏侧舞蹈征或肌张力不全时予氟哌啶醇1～5 mg，3次/天，可以减轻症状，但不是都有效。总之，重在预防。