诊断及鉴别诊断

（一）诊断

根据患者有结核病史或结核病接触史，身体其他部位有结核病灶，出现脑膜刺激征和脑脊液改变的典型病例诊断并不困难。但结核性脑膜炎往往因症状不典型而难以明确诊断。正确的诊断取决于充分认识结核性脑膜炎病理生理发展过程及特点，对临床表现、实验室检查和影像学检查的正确评价，以及对中枢神经系统以外结核病灶的取证。

当脑脊液白细胞总数中度增高（＜500×106/L），且以淋巴细胞为主，脑脊液糖和氯化物含量降低，脑脊液蛋白中度增高即符合结核性脑膜炎的诊断。不系统或不合理的治疗使临床表现或脑脊液改变不典型将增加诊断难度。如何做到早期诊断一直是临床难题之一。对有低热、盗汗等结核中毒症状，同时具有脑膜刺激征者，应首先考虑到本病，需反复多次腰椎穿刺进行脑脊液检查以便确诊。应注意排查是否有神经系统以外结核病史及接触史。头颅CT平扫及增强扫描或头颅MRI检查对结核性脑膜炎的诊断意义重大。对高度怀疑结核性脑膜炎但一时无法确诊的患者，可进行试验性抗结核治疗，治疗过程中严密观察临床表现及动态监测脑脊液变化。

（二）鉴别诊断

结核性脑膜炎的临床表现复杂，症状也无特异性，在诊断过程中需与其他感染性脑膜炎，尤其是病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎，以及癌性脑膜炎进行鉴别。脑脊液的特征性改变对于常见脑膜炎的鉴别具有重要意义。

1．病毒性脑膜炎(https://www.daowen.com)

早期结核性脑膜炎的临床表现和脑脊液常规改变与病毒性脑膜炎极其相似，都会出现头痛、发热、脑膜刺激征等，但病毒性脑膜炎一般出现低热，头痛多不剧烈，轻度或中度脑膜刺激征，脑脊液淋巴细胞轻度升高。脑脊液乳酸正常，C-反应蛋白正常，乳酸脱氢酶正常或略高。而结核性脑膜炎临床症状更严重，实验室指标的异常更加明显。为了不延误治疗，有时可抗结核和抗病毒治疗同时进行，在悉心观察中寻找诊断证据。病毒感染有自限性特征，4周左右病情明显好转或痊愈，而结核性脑膜炎病程迁延，短期治疗不易改善。

2．化脓性脑膜炎

急性重症结核性脑膜炎无论临床表现或实验室检查均须与化脓性脑膜炎鉴别，特别当脑脊液细胞总数＞1000×106/L、分类以多形核粒细胞占优势时。化脓性脑膜炎发病急、高热、寒战。脑脊液混浊，白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，糖含量较结核性脑炎更低。脑脊液涂片革兰氏染色或脑脊液培养可发现致病菌。但化脓性脑膜炎对治疗反应良好，病情在较短时间内迅速好转。应注意结核性脑炎与化脓性脑膜炎二者的混合感染，一开始脑脊液混浊，以化脓性脑膜炎为主，治疗后脑脊液转清亮，细胞数下降，但仍压力增高、糖持续性降低、蛋白增高，则应高度警惕结核性脑炎。

3．隐球菌性脑膜炎

结核性脑膜炎与隐球菌性脑膜炎的临床表现和脑脊液改变酷似，故鉴别诊断最为困难，两种脑膜炎均可表现为急性暴发性临床过程，脑脊液常规、生化改变亦极为相似。隐球菌性脑膜炎头痛、呕吐呈渐进性加剧。脑膜刺激征相对较轻，与头痛的程度常不平行，且少有脑神经损害。脑脊液糖含量显著降低，氯化物轻度降低。墨汁染色和培养可见发亮的圆形酵母菌为确诊隐球菌性脑膜炎的指征。临床上重要的是坚持不懈地寻找细菌学证据（结核菌和隐球菌），以便做出正确诊断。若临床可疑结核性脑膜炎，需积极抗结核治疗，但未发现明确隐球菌感染证据，不可贸然进行抗真菌治疗。