三、康复治疗
（一）脑卒中运动功能障碍康复的理学方法
运动功能障碍康复的理学方法，主要的目的是恢复患者的基本活动能力，它包括运动疗法、物理疗法（电疗、光疗、热疗、水疗等）、按摩及日常活动训练。这些运动功能的康复过程，实质上是运动再学习的过程。
1．运动功能障碍康复的若干原则
（1）根据患者情况，运动功能障碍的康复应与知觉障碍、语言障碍、认知障碍及精神行为障碍的康复同时进行，因为这些功能密切相关、相互作用。
（2）理学疗法与神经发育疗法或神经生理疗法联合应用。
（3）预防关节强直和畸形：被动运动、助力运动、按摩运动和主动运动，保持关节活动度、防止畸形。
（4）预防和抑制痉挛、按摩疗法及采取抗痉挛模式。
（5）增加多种形式的感觉输入，促进运动反应。
（6）在痉挛期避免联合反应，减少共同运动，避免诱发患者用力运动患肢。
（7）现代理学康复与中国传统康复相结合。
2．运动再学习疗法
运动再学习疗法，是澳洲JH．Carr（1987）提出的，主要用于运动功能障碍及脑卒中患者的运动功能康复训练。偏瘫患者运动功能恢复的主要理论依据是脑的可塑性。康复训练时脑卒中患者的动机、意志、意象，在动作的学习、动作技巧的形成和改善中具有重要的作用和意义。患者的主动参与、反复进行康复训练有利于脑的可塑性，可以促进功能重组，促进脑的潜在功能启用。运动再学习疗法既要通过运动训练恢复正常运动功能，又要抑制异常运动模式，诸如联合反应、共同运动。运动再学习疗法还强调生物反馈对运动控制的重要性，认为在训练过程中视觉、听觉（语言刺激）和本体感觉极为重要。运动再学习疗法应遵守循序渐进的原则，动作应由简单到复杂逐渐增加动作难度。
康复训练应与日常生活运动密切结合，即康复训练日常生活中的基本运动功能，它包括床上翻身运动、口面部运动、床边坐起、坐位平衡、站立与坐下、站立平衡、步行等。
（1）卧位上肢运动：上肢上举运动，患者仰卧，双手十指交叉相握，患侧拇指放在上方。健侧上肢用力带动患侧上肢前伸上举，肘关节尽量伸直，双手上举，然后慢慢返回放下，可重复上举数次。具有抑制上肢屈曲、屈痉挛，促进肩胛骨前伸及上提，防止患拇指内收及屈曲的作用。上肢侧方运动，患者仰卧，双手十指交叉相握，拇指放在上方，肘关节尽量伸直，双上肢先摆向健侧，然后再摆向患侧，可重复摆动数次，逐渐增加摆动幅度，以带动上半身的侧方运动。具有抑制上肢屈曲痉挛，防止肩关节内收及内旋畸形。
（2）翻身运动：仰卧位是引起伸肌痉挛的最强体位，患者应该尽早学会翻身，既可防止压力性损伤又可防止痉挛。
首先做上肢侧方运动，重复向侧方摆动2～3次，并逐渐增加摆动幅度，以带动上半身侧方运动。按肩胛带一骨盆带一下肢的顺序离开床面，躯干扭动而成侧卧位。如果患者不能独立完成翻身动作，医护人员或家属可给予适当帮助，向患侧翻身头面应向患侧，向健侧翻身头面应向健侧，并且应向后拉下颌，可在肩胛部及骨盆部予以帮助，不宜牵拉患肢。
（3）桥式运动：患者仰卧屈膝，两上肢置于体侧，手掌着床，两足分开，足底着床，患者双足用力踩床，并用力挺腹挺腰，主动用力抬起臀部（骨盆两侧应在同一水平，不宜向患侧倾斜）。桥式运动具有抑制躯干及下肢痉挛，促进患髋关节选择性伸展运动的作用。
（4）直腿抬高运动：患者仰卧位，双下肢伸直，双上肢放松置于身体两侧。首先健侧下肢做足及足趾背伸、伸膝、抬腿运动，然后令患者患侧进行同样的运动。直腿抬高运动具有促进足及足趾主动背伸运动，防止足下垂、抑制小腿肌肉痉挛的作用。
（5）屈髋伸膝运动：患者仰卧位，双上肢置于体侧放松，双下肢平放床上。然后先将患侧下肢屈髋、屈膝，在保持髋关节屈曲的情况下，主动用力伸膝及背伸踝关节、足趾，然后伸直髋关节，将患肢放回原位。屈髋伸膝运动具有促进学习控制瘫痪下肢运动的作用。
（6）伸髋屈膝运动：患者仰卧位，双上肢置于体侧放松，双下肢伸直，偏瘫靠近床边。在伸展患侧髋关节的条件下，屈膝并将小腿垂于床边，使患侧足及足趾尽力背伸，上述运动完成后恢复原位。具有促进下肢正常运动恢复的作用，并有利于以后患侧坐起动作训练。
（7）由仰卧位起坐：由仰卧位到坐位包括一系列的动作，首先仰卧位到单肘立位，再从单肘立位到长坐位（两下肢伸直的坐位）或横坐位。
仰卧位时，患侧上肢呈伸展位，肩部轻度外展，手掌触床，健侧上肢随意置于胸腹部。当健侧半身向左方抬起时，保持下颌向后，头转向患侧并前屈，同时保持健侧肘伸直，向患侧骨盆方向伸展，则随之右肩胛带前伸，躯干亦向患侧扭转并前屈，健侧肩胛带逐渐离开床面，接着患侧肩胛带也离开床面，结果上半身重量由患侧肘部支持或单肘立位。
由单肘立位变为坐位：头颈转向健侧前方，健侧上肢向健侧前方伸展，同时躯干向健侧扭转伸展。随之患侧肩胛带前伸，患侧肘伸展，身体重心前移，上半身抬起，下肢呈伸展坐位。
由坐位变为横坐位：患者坐在床上，健侧手触床支持部分体重，屈膝，躯干稍扭转，即呈横坐位。换言之，横坐位即健侧着地（或床）时，臀部直接接触地面（或床）、双膝靠近、健侧髋屈曲、内收、旋外，患侧呈髋屈曲、外展、旋内位的姿势。
（8）坐位时的下肢康复：当坐位达到一级平衡时，患者对躯干有了一定的控制能力，躯干不再向患侧倾斜，但患侧负重力较差。为了使患者更好的锻炼平衡，坐位双侧臀部应同等负重或使患侧更多负重。
患侧骨盆和髋关节控制能力的康复：患者在坐位应锻炼向两侧移动，特别是向患侧移动，进一步锻炼坐位平衡能力。此外坐位时患者健侧手应练习移动物体，将物体从身体一侧移到另一侧，如能完成该动作则达到坐位二级平衡。如果在坐位时，患者能够对抗前后左右的外力而能维持平衡，则达到三级平衡。
坐位时下肢的康复治疗主要是为了完成坐位平衡训练，改善躯干、髋关节、膝关节和踝关节的控制能力，缓解下肢伸肌痉挛，改变异常运动模式。
（9）坐位时的上肢运动：患者在坐位时，上肢可以进行更多的康复运动，诸如双上肢上举、双上肢左右摆动加上半身转体运动、双上肢伸向地板、伸手取物、双手击球、患侧手侧方支撑、健侧肘和患侧肘交替支撑床面等。
（10）站立位的下肢康复训练：一般患者初次站立时容易产生髋回缩、膝伸展或站立不稳、易向患侧倾斜、不能维持平衡，或站立时患肢不能负重而主要由健侧负重。对于这些功能障碍必须进行康复训练。
首先要练习站立平衡，一级站立平衡需要治疗师搀扶患者腰部维持平衡；二级站立平衡患者站立手扶物体时，可做转体、弯腰等动作，而仍能维持平衡；三级站立平衡系指患者站立时受外力推动或牵拉时而仍能维持平衡状态。
在练习站立平衡的同时，还应改善患肢负重能力，最好能够达到患肢可以支持大部分体重或全身体重。与患肢能负重时，健侧下肢可进行试离地动作，诸如向前、向后或向侧方移步的动作。
患侧下肢伸肌痉挛严重时，则健侧下肢步伐小而快、患侧下肢直腿划圈，所以还应该练习主动屈髋、屈膝及踝背屈的能力，逐渐纠正异常步态。
（11）步行训练：患者完成了站立平衡，患侧下肢负重、屈髋、屈膝和踝背屈的功能训练之后，就应该进行步行训练。除了老年患者外，最好不用拐杖。任何形式的拐杖，不论单拐、三脚拐或四脚拐都易产生异常步态，因为偏瘫患者用拐杖而不练习患侧下肢负重。
膝过伸很难纠正，可用膝过伸支装具进行纠正，但有人认为最好不用支装具，因为膝关节支装具妨碍膝关节屈曲。一般采用患肢在前的交叉站立姿势进行纠正。
横行训练：向左侧横行时，左下肢向左侧方横踏一步之后，将体重移向左下肢，左下肢成支持体重的单肢立位。再将右髋内收，同时右下肢向左下肢靠拢，而完成向左侧横行一步的移动。向左向右交替反复进行是为横行。在训练过程中逐渐减少他人辅助，以达到随意独立的进行横行。
利用双杠进行横行训练：利用双杠进行横行训练比较方便，手足活动顺序如下，向右移动的顺序是右手、右脚、左脚、左手，反之则顺序相反。
前行训练：左右交替，反复进行向前方迈步的动作，训练前行，逐步减少辅助量，以达到随意独立行走。训练像正常人一样行走时上肢摆动动作，一侧下肢向前迈进的同时，同侧上肢向后摆动而对侧上肢向前摆动，同时也伴有骨盆带和肩胛带向相反方向的移动及躯干扭转运动，行走是四肢躯干的整体运动。
利用双杠进行前行或后退运动训练：左右交替，反复利用双杠进行前进或后退，手足的活动顺序是：两足分开，右足在前，开始前行的顺序为右手、左足、左手、右足；后退的顺序是右足、左手、左足、右手。
（12）上肢运动控制能力的康复训练：一般脑卒中患者患侧上肢上举困难，主要是因为躯干肌痉挛和肩胛带下降妨碍伸肌活动（诸如前锯肌、三角肌、冈上肌）。上肢活动与身体姿势有一定的关系，站立位比坐位更容易进行功能性运动，因为髋关节的伸展可以促进上肢的上举，而上肢的内旋和前臂旋前对上肢上举有抵抗作用。肩关节外旋和前臂旋后、肘关节伸展对上肢上举有促进作用。仰卧位、坐位和立位时，令患者或帮助患者抗重力做上举动作，并保持适当的上举姿势。经过一个阶段的训练之后，治疗师令患者或帮助患者拇外展，伸腕、伸指，以促进上肢伸展，协助患者完成上肢抗重力上举动作。完成上肢上举动作后，再练习上肢下降动作，下降时不宜迅速地降到最低位，而应该缓慢下降，并练习有意识的停留在某一点上的“放置”动作。
在仰卧位或侧卧位时亦可进肩关节的独立活动，要注意肩关节充分向前，避免肩关节回缩，进行上肢伸展、前臂旋后运动。
肘关节运动控制能力的康复训练：在仰卧位或坐位时，使患肢上举过头，然后有控制地缓慢下降，下降过程中可进行摸头或摸面动作，反复进行上举下降练习。另外，还应注意肩关节应充分向前、避免肩胛回缩，治疗师可按摩肩胛骨之冈下窝及肩胛骨的脊柱缘。
腕关节和指关节的康复训练，主要练习伸腕、伸指及拇外展。一般是双手交叉使手掌向前，手背向胸部；上肢伸展过头，再回降到胸部；再次双手交叉，手掌向前顶住物体或墙壁，反复练习。
总之，上肢运动功能的康复，主要是改变共同运动，联合反应等导致的异常运动模式，应用易化技术促进分离运动、随意运动。在上肢康复过程中，应注意避免肩胛带回缩，注意伸肘、伸腕、上臂外旋、前臂旋后。
3．不同病程阶段的康复训练
（1）早期的康复治疗：在脑卒中的急性期，主要是明确诊断、确定治疗原则、积极抢救生命、防止并发症。
一般在病情稳定后即可开始康复治疗。主要是采取正确的卧床姿势，防止压力性损伤，防止呼吸道感染，防止肌肉萎缩，保持关节的活动度。
急性期康复护理就是康复治疗的重要组成部分。康复护理包括发病时采取正确的侧卧位或仰卧位，定期翻身（一般2小时翻身一次）、拍背、注意排痰、按摩患肢及被运动关节。
卧床姿势：脑卒中患者不宜长时间采取仰卧位，应定时翻身，适当的采取健侧卧位或患侧卧位。
仰卧位时：一般用枕头、沙袋支持患侧骨盆前伸，并用泡沫垫于膝下，使膝关节成微屈状态，在膝外侧用枕头垫上，防止膝外展、外旋。足部可用支被架以避免被子的压力，一般足底不加足板。
一般患侧上肢放在体侧的枕头上，避免肩胛回缩，肩关节宜呈旋内旋外中间位，并轻度外展。肘关节呈伸展位，前臂旋前，腕呈轻度背屈位，手指呈伸展位，拇指呈外展位。
头呈正中位，面向上，不要颈项部垫太多的东西，以免颌部突出。
健侧卧位：一般胸前放置枕头，使患侧肩部前伸、患侧肘关节伸展，腕关节和指关节伸展并放在枕头上；患侧下肢屈曲，膝关节向前放在枕头上，健侧肢体自然放置。
患侧卧位：枕头的高低要适宜，保持颈部不要向患侧屈曲，肩部向前方上举约90°，以防止肩胛带回缩。应使患臂前伸，肘呈伸展位，前臂旋后，手指呈伸展位，拇指呈外展防止屈曲内收。患侧下肢髋关节及膝关节皆取伸展位。健侧上肢肩部向前方上举约90°，肘关节呈伸展位，将健侧手掌放在患侧手掌上。健侧下肢髋关节及膝关节屈曲约90°，下肢内侧放在枕头上或床面上。
（2）松弛性瘫痪期的康复治疗：发病后数周内，患者意识清醒，病情稳定，肌张力低，相当于BrunnstromⅠ期，呈弛缓性瘫痪叫做松弛性瘫痪期。
松弛性瘫痪期的治疗目的主要是恢复躯干、骨盆带和肩胛带的肌力。应进行被动运动、助力运动和促进床上主动运动。
在松弛性瘫痪期，患者没有主动运动，但有联合反应，共同运动和原始姿势反射。治疗师可利用这些原始反射，诱发肢体运动，以促进肌力及肌张力的恢复，但应注意诱发肢体运动时避免用力过大。
脑卒中后患者的运动功能障碍主要是由于中枢神经系统病变所引起，肌肉无力是运动障碍的原因，此外患者不敢运动和不知如何运动也是运动障碍的原因。一般脑卒中患者需要学习一些基本动作，例如翻身、起坐、桥式运动、坐位平衡、站立活动等。
（3）痉挛期的康复治疗：在松弛性瘫痪期和痉挛期之间没有明确的分界限和时间界限。痉挛是逐渐出现的，并且患者上下肢痉挛的出现并不同步，痉挛的程度也不相同。痉挛期相当于BrunnstromⅡ、Ⅲ、Ⅳ期。痉挛主要发生于上肢的屈肌和下肢的伸肌。上下肢可能出现典型的或持久的异常姿势，上肢屈曲、内收、前臂旋前，下肢伸展、足下垂、足内翻。坐位时靠健侧臀部负重，躯干向患侧屈曲，患侧肩部低于健侧肩部。站立时，患侧垂肩、屈肘、屈指，患侧足站在健侧足之前，主要靠健侧下肢支持体重。
治疗的原则主要是增加正常感觉输入，促进躯干及四肢的主动运动，降低过度的肌张力，控制异常运动模式（联合运动反射、共同运动、张力反射等），建立正常的运动模式（随意运动、分离运动、协调运动等），在治疗师的指导下进行坐位、站立和行走的平衡训练、动作训练和步态训练。
上下肢抗痉挛模式：肩前挺及外旋、前臂伸展及旋后、手指伸展及拇指外展。骨盆前挺，下肢内旋、屈髋、屈膝及踝背屈。
躯干抗痉挛模式：患侧躯干伸展，头及躯干上部向对侧弯曲，或使双肩双髋作相对旋转以伸展痉挛的背肌。
肩部抗痉挛模式：由于菱形肌、斜方肌及背阔肌的痉挛，导致肩退缩和肩下垂，康复训练应使肩部向前、向上运动。
手的抗痉挛模式：腕背屈、指伸展、拇指外展。骨盆后旋的抗痉挛模式：做桥式运动，臀部抬起、骨盆前倾，形成抗骨盆后旋的抗痉挛模式。
压膝整足法：患者仰卧位，屈膝90°，足底着地（床），治疗师一手向后扶住踝部，一手扶膝盖向下反复作冲击压挤运动，可矫正足下垂及足内翻。
叩击解痉法：患者仰卧位，患侧上肢外展，伸肘，叩击肩内侧之肌腱、肘窝之肌腱及腕部肌腱，可矫正屈肘及屈腕。
（4）恢复期的康复治疗：恢复期相当于BrunnstromⅤ、Ⅵ期：恢复期肌张力逐渐降低、痉挛尚未完全缓解。脑卒中患者在恢复期，虽然能够独立行走，但步态异常；手能持物，但动作粗糙、拙笨、缓慢。在恢复期治疗的原则是矫正异常运动模式、建立正常运动模式；矫正共同运动、建立分离运动；改善粗笨动作，易化精细动作。
康复期治疗仍然是在治疗师指导下，采用多种感觉刺激疗法，易化技术、生物反馈技术，进行随意运动，分离运动及协调运动的训练；进行步态训练及提高生活自理能力的训练。
由于共同运动、联合反应，患者不能进行随意选择性运动、分离运动和精细动作，因此康复治疗时，应选择性地阻止某些关节的活动，“强迫性”的进行某些关节的活动（例如肘、腕、指关节的活动，膝、踝、趾关节的活动），并应“强迫性”地进行操作训练。在某种意义上，可以说没有“强迫性”训练就不会出现成功的康复，当然患者变被动为主动是最理想的。
（5）后遗症的康复治疗：脑卒中患者的预后与病变的部位和程度有密切的关系，某些患者经过一年多的治疗与康复训练后，仍遗留有功能障碍，例如肢体痉挛、挛缩、姿势异常、语言障碍、认知障碍等，叫做后遗症。一些患者上肢垂肩、屈肘、垂腕、手呈爪形，下肢伸膝、足下垂、足内翻、步态异常。还有部分患者呈松弛性瘫痪，尤其是上肢松弛性瘫痪更为常见。这些患者非但不能回归社会，而且还需要他人护理。
对于后遗症患者的治疗原则是利用残存功能，防止功能退化，继续进行对症治疗和康复训练（有条件者），做好心理工作及社区康复服务。
某些后遗症患者可借助助行器或支装具进行活动，例如手杖、步行器、轮椅，腕关节、膝关节、踝关节支装具。配备助行器或支装具后经过训练而逐渐适应，从而提高安全感、稳定性和运动性。
轮椅对偏瘫患者是非常有用的一种步行器，轮椅的使用改变了患者的活动状态、活动范围及活动的独立性。但长期使用轮椅常常会使痉挛加重，或使已获得的运动功能消退，造成生活不能自理而必须依赖他人。
支装具的作用主要是支持体重、预防变形、矫正畸形、减少不随意运动。根据患者的需要可专门定做所需要的支装具，量体裁衣更适合患者的需要。上肢的支装具，主要用于肩关节半脱位、垂腕、屈指；下肢的支装具，主要用于膝过伸、足内翻及足下垂。
（二）作业疗法
作业疗法是通过特殊的活动治疗躯体和精神疾患，目的是帮助人们在日常生活的所有方面的功能和独立达到最大水平。
日常生活活动是指人们每天必须完成的生活活动，是基本的生存能力，日常生活活动能否独立完成对脑卒中患者是极为重要的。狭义的日常生活活动系指人类为了独立生活，每天必须反复进行的最基本、共同性的动作，诸如穿衣、脱衣、进食、饮水、洗脸、刷牙、用厕、洗澡等，广义的日常生活活动包括在社会上与人交往等社会活动。日常生活活动内容很多，作业疗法就是利用日常生活活动进行康复治疗，训练这些活动，改善这些活动。一些脑卒中患者，虽有肢体功能障碍，通过训练也能全部或部分地独立完成日常生活活动。
日常生活活动是作业疗法的主要内容，作业活动是进行作业疗法的基本手段。每项作业活动必须符合患者的需要（与患者的日常生活和工作密切相关），并且能为患者接受，患者才能积极、主动地参与训练活动。通过作业训练可以改善、提高患者的日常生活活动能力，提高患者的生活质量。
作业疗法其内容非常广泛：患者个人日常生活活动，诸如个人卫生、衣、食、住、行等。功能性作业活动，诸如关节活动度、肌力、体力、耐力、平衡能力、活动协调性等。心理性作业活动、诸如编织、绘画、皮革工艺、计算机操作等，可以改善患者的情绪，消极心理状态。训练使用辅助用具诸如进餐用具，职业前训练活动以及娱乐文体活动。
1．日常生活能力训练
脑卒中偏瘫患者只要具备坐位平衡能力，就可以进行日常生活活动训练。日常生活活动是最基本的生存能力，对一个人是非常重要的。脑卒中偏瘫患者，即使患肢功能不能全部恢复，通过作业疗法训练及使用简单的辅用具，也能完成独立生活活动。
日常生活活动包括基本生活动作、移动动作和生活关联动作。
（1）转移动作：翻身动作，坐位平衡训练、床与轮椅之间的转移训练、轮椅与座椅之间的转移，轮椅与坐便器之间的转移等。
（2）基本生活动作：进食动作训练，诸如摄食动作、吞咽动作；洗漱动作训练，诸如洗脸、刷牙、刮脸、梳头、入厕、沐浴等；穿脱衣服动作训练，诸如穿上衣、脱上衣、穿脱袜子及鞋子动作训练等。
（3）生活相关动作：家务工作诸如室内卫生、厨房工作、商场购物等。
2．手及上肢功能动作的训练
脑卒中偏瘫患者，一般上肢运动功能障碍比下肢更难恢复，而且手功能的恢复更为困难。在作业疗法中上肢及手的动作功能训练至关重要。在患病早期就要特别注意上肢及手的功能训练。上肢及手的作业训练和运动功能是密切相关的。
（1）上肢功能训练。
肩胛带训练：坐位时治疗师辅助患者进行患侧肩胛骨上举、外展、下降和内收的动作；站立位，令患者患侧伸肘、伸腕、伸指、放在治疗台上，让患者身体向健侧倾斜，使患躯干伸展、肩胛上举；或令患者将健侧手搭在患侧肩部，使肩胛前伸，矫正肩胛骨后缩畸形。
肩胛带负荷训练：患者作站立位、双手支持于治疗台上，伸肘、伸腕、伸指，用上肢支撑体重，分别做向前和左右交替转移身体重心动作，既可缓解上肢痉挛，又可练习肩关节各个方向的控制能力。此外也令患者取膝手卧位转移重心，缓解上肢痉挛。
肘关节、腕关节训练：滚筒训练、磨砂板训练、利用Bobath球进行上肢操球训练等。
上肢近端控制能力训练：坐位、双手握体操棒进行训练，两手间距与肩同宽，并保持肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背屈。
（2）上肢分离运动与控制能力训练：仰卧位、患侧上肢前屈90°、抬肩、手上举，令患者以手摸自己额部或嘴部，然后慢慢返回到原位。此外，站立位双手推墙。
手精细操作功能训练：擦桌子、双手捧腮、摆棋子、翻纸牌、拣豆子（不同颜色的豆子）、九孔钉练习、对指功能练习、利用分指器练习分指动作等。
（三）神经生理疗法或神经发育疗法
神经生理疗法或神经发育疗法，是指神经生理学、神经发育学的基本原理和法则，用于中枢神经损伤和外周神经损伤导致的运动功能障碍的康复治疗。它是通过对躯体和肢体的良性刺激，抑制病理反射和异常病理运动模式，促进或建立正常的反射和正常运动模式。在治疗过程中遵守头-尾、近端-远端的顺序进行治疗，其治疗过程就是动作学习过程和控制运动的过程。先进行等长练习（保持静态姿势），后进行等张练习（保持在某一姿势进行运动）；先练习对称运动、后练习不对称运动。在治疗过程中应用多种感觉刺激，诸如躯体感觉、视觉、听觉等，重复强化训练对动作的学习和运动的控制及协调具有非常重要的意义，并且早期综合治疗是成功康复的关键因素。
在国外20世纪五六十年代就开始应用这类方法，国内近十几年才开始应用。在脑卒中偏瘫、小儿脑瘫等的康复治疗中，常用的神经生理与神经发育疗法有四种，即Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术和神经肌肉本体易化技术（PNF）。
1．Bobath技术
在第二次世界大战后，BerthBobath为了治疗脑瘫提出了神经发育技术（NDT）。神经发育技术可用来易化受累个体中枢神经系统的正常运动发育。其基本概念是学习运动感觉、学习基本姿势与基本运动模式，主要用于治脑卒中偏瘫和小儿脑瘫。
在脑瘫患者的临床观察中，Bobath得出结论，认为异常肌张力和持续的原始姿势反应是正常运动行为发育的障碍。因此她的治疗技术集中于肌张力的正常化和原始姿势反射的抑制。在她丈夫（神经生理学家KarlBobath）理论的影响下，在神经生理学资料和临床观察的基础上，提出了神经发育治疗技术。促进高级姿势反应的应用和反射性抑制模式的应用。脑卒中偏瘫患者也出现异常的肌张力，即痉挛状态和原始姿势反应。在20世纪60年代和70年代曾用她的方法治疗成人偏瘫患者，应用同样的治疗概念，通过应用高级姿势反应和反射性抑制运动模式，使肌张力和异常姿势正常化。
正确的运动感觉对发展运动控制能力是不可缺少的，训练时患者不应该仅注意运动时的动作本身，更重要的是体会和掌握肢体运动时的感觉。中枢神经系统损伤后，皮质抑制功能丧失，导致躯体运动功能障碍、患者常常感觉到异常的体位、姿势和动作传入的异常感觉。
（1）反射性抑制模式的应用：Bobath认为偏瘫患者代偿性康复诸如ADL和步态训练会导致肌张力增高痉挛加重，在患者进入运动控制阶段之前不宜产生代偿性康复，而是应用反射抑制模式来抑上肢、躯干屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛。在建立反射性抑制模式和正常稳定的姿势基础上进行各种活动，提高运动控制能力。抑制上肢、躯干屈肌痉挛的主要反射性抑制模式是颈与躯干的伸展、肩外旋、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、拇指外展；抑制下肢伸肌痉挛的反射性抑制模式是髋外展、外旋、伸髋、伸膝、踝背屈、足趾背屈及拇趾外展。
关于躯干，大多数偏瘫患者向患侧倾斜，可能与患侧感觉和知觉缺失有关系。使患侧屈肌延长，会促进肌张力正常化，因此需要矫正患者的姿势。
如果严重的痉挛状态妨碍获得反射性抑制运动模式的成绩，可被动牵拉肢体，并使关节运动范围达到反射性抑制模式的位置，肌张力的降低似乎与缓慢的持续牵拉的痉挛肌群的延长有关系。痉挛肌肉的松弛似乎与肌梭的适应和其传入有关系。牵拉痉挛的肌肉应当缓缓地进行以免易化兴奋亢进性动力牵拉反射。对于严重痉挛状态的患者，牵拉肌肉使其延长必须重复数次。肌棱初级末梢在反射性抑制运动模式中起作用而且对牵拉敏感。
（2）刺激高级姿势反应的应用：神经发育技术除了促进肌张力正常化以外，还有促进高级姿势反应的作用。和原始姿势反应相反，大多数高级姿势反应在中枢神经系统较高的水平诸如中脑、皮质下和皮质整合。
在滚动、移位和平衡的锻炼中应用翻正反应和平衡反应。平衡反应等在皮质整合，并且受坐位和站立位治疗姿势的影响。在刺激诱发高级姿势反应期间，鼓励患者运用患侧肢体以促进患侧的正常运动行为。
（3）Bobath评价原则和偏瘫患者恢复阶段：Bobath提出的恢复阶段并不依据共同运动，而且比Brunnstrom分期更简单。Bobath把恢复过程分为三个阶段，即初期松弛期或休克期，痉挛期和相对恢复期，这种分期主要是根据痉挛状态的表现和消长，并不考虑运动功能的其他方面。
在恢复的第一期，利用高级姿势反应和患侧负重促进运动功能的恢复。采用这些方法并不施加阻力，因为施加阻力会导致肌张力增高，并且大多数患者都出现痉挛状态。
在恢复的第二期，进行一般的治疗和训练，并且尽量运用反射性抑制运动模式，把肌张力维持在最小水平。
在恢复的第三期，设法做更多的选择性运动，例如手的选择性运动，因为该期张力小不妨碍运动。
神经发育技术的运动评价包括校正运动模式以及不依赖共同运动的选择性运动。在治疗的不同位置（例如坐位、四足位、跪位和站立位）检验平衡和保护反应，这些运动模式和平衡反应的检验是治疗的一部分，也用于初期评定。检验的结果可指导制定治疗计划，而且也为患者提供进展的信息。
（4）基本治疗技术：卧床姿势及移位锻炼：神经发育技术采用多学科的方法，并且护理起重要的作用。卧床姿势和移位是护理人员使用和学习的技术，锻炼得法可以增加整个神经发育疗法的效果。按照神经发育疗法的姿势采取卧床姿势，在这种姿势下，用枕头延长痉挛肌可以减轻痉挛状态。良好的姿势有助于维持正常关节运动范围，可以增加恢复的希望。采用促进患侧下肢负重的方法移位，可以刺激患侧下肢的平衡能力和加强控制能力。
控制关键点：人体的关键点是指人体的某些特定部位，这些特定部位对人体其他部位及肢体的肌张力具有重要的影响。治疗师在治疗过程中，在关键点上进行手法操作，可以抑制异常的姿势反射和肌张力，促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。控制关键点常与反射性抑制模式联合运用。
人体关键点包括中央关键点，如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点，如上肢的肩峰、下肢的髂前上嵴；远端关键点如上肢的拇指、下肢的趾。治疗师利用控制关键点，以动力的方法促进反射性抑制模式。近端的关键点是肩、臀、躯干，使这些部位成为反射控制位置，可使肢体远端肌张力降低，例如为减少上肢的屈肌痉挛状态、应使躯干呈正中位，因此延长躯干痉挛侧的屈肌，并使肩部抬高和延伸。除了应用近端关键点以外，还可应用远端关键点（手和足的关键点），以减轻患侧的肌张力，例如为减轻上肢肌张力，治疗师可使患者伸腕、伸指和拇指外展。治疗师通过控制胸骨的关键点，可以降低躯干肌肉的痉挛。治疗时患者取坐位或站立位，治疗师一手放在胸骨中下端向后推，一手放在背部相应部位向前推，两手一松一推，反复数次即可降低躯干部肌张力。
反射性抑制，是抑制肌张力和异常姿势的一种有效方法，它可以防止异常的感觉输入，常用反射性抑制模式如下。
躯干肌张力增高：躯干屈肌张力增高时，把头部置于过伸位，可降低屈肌张力、增加伸肌张力；躯干伸肌张力增高时，把头置于前屈位，可以降低伸肌张力、增加屈肌张力；躯干屈肌和伸肌张力均增高时，可通过在保持骨盆不动的条件下旋转躯干抑制肌张力增高。
肢体肌张力增高：屈肌张力增高时，可取肢体外旋位；外展肌张力增高时可取肢体内旋位；上肢屈肌痉挛时可取肢体的对称性伸展（头部保持正中位，以免不对称的紧张性颈反射）；头颈、躯干、肢体的伸肌张力均增高时，通过屈髋并外展、屈膝来抑制肌张力增高。(https://www.daowen.com)
颈、臂及手屈肌痉挛时，通过上臂水平外展，或作对角线伸展来抑制屈肌痉挛；躯干与髋部出现痉挛时，通过将臂上举过头促进躯干与髋部的伸展，以缓解痉挛。
调正反应：调正反应系指当人体偏离正常姿势时，人体会自发地产生恢复正常姿势的动作。头颈部转动可引起躯干与下肢转动；躯干倾斜时，头面部保持垂直位及眼睛保持水平位；躯干上半部（肩胛带）或下半部（骨盆带）转动时，另一半（下半部或上半部）也随之跟着转动成为直线等。
平衡反应：平衡反应系指当人体突然受到外力的作用导致身体重心变动时，四肢和躯干将自发性运动，将身体重心恢复到原来的稳定状态，它是维持身体平衡的一种反应。
感觉刺激推拉技术：为了促进伸展，采用包括推一拉患肢的一种接近形式进行治疗，特别适用于屈曲占优势的上肢。
放置和维持技术：把肢体放置在反射性抑制模式位置，并令患者维持这种姿势，如果患者能够这样做并能够完成更多锻炼，则能使肌张力正常。
轻敲，采用神经生理技术，轻敲痉挛肌之拮抗肌的肌腹（交互抑制），例如站立位，患肢负重时敲打臀内肌。
轻推：压迫性轻推即挤压关节，用来增加肌张力。抑制性轻推，诱发由于拮抗肌痉挛产生交互抑制的无力肌肉收缩。交替性轻推，即利用方向相反的手法轻推，以引起平衡反应。
2．Rood技术
（1）基本理论：MargaretRood大约20世纪40年代开始研究她的治疗方法。Rood治疗方法与躯干、自主神经和精神因素的相互作用和其在调节运动行为中的作用有关系。
Rood试图通过影响本体感受器、外感受器和内感受器，易化运动和抑制运动。
按照Rood理论可把中枢神经系统分为躯体神经系统和自主神经系统两大部分。运动性以保护个体本身的迅速反应，离开刺激为特征。稳定性以加强运动控制，避免运动过度为特征。
复杂的运动需要运动性和稳定性，躯体运动系统具有增进运动性和稳定性的作用。
躯体感觉系统分为特异成分和非特异成分。特异成分有保护功能和辨别功能，特异成分与运动性有关系。非特异成分有静态和维持性质，与运动系统的稳定成分有关系。
自主神经系统的交感成分对变化敏感，并产生间歇反应，一般认为是明显的躯体运动样活动。自主神经系统的副交感部分具有连续性，并且有躯体稳定样功能。
应用外感性感觉刺激产生可运动性与稳定性是Rood技术的主要治疗概念。Rood技术可用于任何运动控制有障碍的患者。Rood技术的特征是在皮肤区域施以温和的机械刺激或表面温度刺激。通过皮肤刺激激活γ运动传出神经，以改变皮肤区域下面的肌张力，并促进其收缩。Rood技术具有牢固的神经生理学基础。
Rood技术第一是利用多种感觉刺激诱发运动：适当的感觉刺激可以维持正常的肌张力，而且能诱发所需要的肌肉反应；利用患者有目的进行运动，诱发出皮质下中枢的运动模式，使主动肌、拮抗肌、协调肌相互协调；患者进行的各种活动不仅要有目的，而且是可以重复的。第二是利用个体发育规律促进运动的控制能力：运动控制能力的发育一般是先屈曲后伸展；先内收后外展；先尺侧偏斜后桡侧偏斜；最后是旋转。第三是利用运动控制的发育阶段，Rood认为运动控制的发育分为四个阶段：关节的重复运动；关节周围肌群共同收缩，此乃固定近端关节、发展远端关节功能的基础；远端固定，近端活动，婴儿爬行前先是手足触地，躯干前后摆动；近端固定，远端活动，诸如行走、手的技巧动作等。第四利用个体发育的运动模式，Rood总结八个运动模式：仰卧屈曲模式，转体或滚动模式，俯卧伸展模式（伸肌张力高时不宜采用）、俯卧位时抗重力抬头（颈肌协同收缩模式），俯卧位屈肘模式（伸展脊柱的模式），手膝位支撑模式（促进下肢与躯干的协同收缩），站立和行走。
（2）基本技术：利用感觉刺激诱发肌肉反应。
轻微触摸：治疗师用手指轻微触摸患者手指或足趾间的背侧皮肤、手掌或足底，刺激低阈值A感觉纤维以引起受刺激的肢体回缩运动。
快速轻微牵拉肌肉：快速轻微牵拉肌肉，可以即刻引起肌肉收缩。
轻叩肌腱或肌腹：用手指轻叩肌肉肌腱或肌腹，可以产生与快速轻微牵拉肌肉相同的效应。
挤压肌腹：挤压肌腹（用手挤压或器械挤压），可以引起与牵拉肌梭相同的牵张反应。
张力挤压关节：用力挤压关节可激活高阈值感受器，可以引起关节周围的肌肉协同收缩。各种支撑位、桥式体位、屈肘俯卧位、手膝跪位、单腿立位增加患腿负重位等都可以产生类似效应。
骨突加压：左跟骨外侧加压可以引起内侧踝背屈，而在踝骨内侧加压可以引起外侧踝背屈。
温度刺激：将冰放在刺激部位3～5秒，可刺激C类感觉纤维，引起与快速擦刷相似的反应，即出现受刺激肢体的回缩反应。
快速擦刷：用软毛刷或电动旋转刷擦刷肌肉表面的毛发或皮肤3～5秒，可刺激高阈值C类感觉纤维，引起受刺激肢体的回缩反应。
特殊的感觉刺激具有促进和抑制作用：所谓特殊感觉即听觉、视觉等。据报道，节奏强的音乐具有促进作用，轻音乐具有抑制作用。治疗师说话的音强与语气、治疗环境等都可影响患者的行为。
利用感觉刺激抑制肌肉反应：轻微挤压关节，可抑制肌肉痉挛。可采用挤压肩关节缓解因肌肉痉挛产生的肩痛，即托住患者肘，使上臂外展35°～45°，把肱骨头推入关节窝并维持片剂，使痉挛肌肉放松缓解疼痛。
挤压背部脊柱两侧，即轻度挤压脊柱两侧脊神经区，治疗师双手交替由颈后部开始从上向下至骶部轻压脊柱两侧肌肉，一般3～5分钟即可抑制紧张肌肉，出现肌肉放松效应。
肌腱止点加压：当手屈肌痉挛时，在屈肌肌腱上持续加压，可缓解痉挛而使肌肉放松。
中度温热刺激：用毛毯等将患部包裹10～20分钟维持体温，可缓解痉挛，如温度高于体温则有促进作用。
持续牵拉：屈肌明显痉挛，可用石膏管型使其处于延长状态数周，从而缓解痉挛。
（3）临床应用。
弛缓性瘫痪：采用较强的快速刺激诱发肌肉运动。快速擦刷即在主动肌群的皮肤区域进行快速擦刷；刺激骨端即对骨端进行适当敲打，震动和快速冰敷；诱发肌肉收缩即固定肢体远端，在肢体近端施加阻力，以诱发深部肌肉活动；整体运动即借肢体的整体运动促进无力肌肉运动。
痉挛性瘫痪：采用缓慢的刺激，抑制肌肉的异常运动。轻轻擦刷痉挛肌肉的拮抗肌上的皮肤，以缓解痉挛；在痉挛肌表面给予中等温热刺激以缓解痉挛，使患者放松；患者采取负重体位，借负重时挤压来促进姿势稳定；缓慢牵拉可降低颈部及腰部伸肌、肩胛带回缩肌群和股四头肌的肌张力；非抗阻性重复收缩可降低肩部和髋部肌群的痉挛。
吞咽和发育障碍：刺激三叉神经和颜面皮肤可以影响脑干躯体随意运动。采用较强的刺激可诱发肌肉运动，例如擦刷上唇、颜面部和咽喉部，不宜刺激下颌及口腔下部；用冰刺激唇部和颜面部；抗阻吸吮。
3．神经肌肉本体易化技术（PNF）
（1）基本理论：Hermankabat在20世纪40年代后期提出，把FNF技术用于临床治疗。对处于应激状态下运动员的观察中，他发现运动员之运动具有螺旋型和对角线型的特征，例如羽毛球运动员的运动。与人体完成最大的身体活动时，身体则自然的协调的运用有关肌群（而不是单个肌肉），例如屈肌群与伸肌群。根据观察他提出了螺旋型和对角线型运动模式的概念。
结合Margarelknott和DorothyVoss的方法，Kabat利用上述运动模式开发了运动疗法。在身体进行最大用力时形成的这些运动模式的原因，他解释如下：协同肌常常由于脊髓前角灰质近端的运动神经元支配。脊髓运动神经排列成柱状（例如屈肌和伸肌），并且常按躯体分域扩散几个脊髓节段。发现支配四肢远端的神经元常常比那些影响近端肌肉的神经元更靠近前角背侧。躯干肌肉的运动神经元在前角比影响肢体肌肉的运动神经元更靠近内侧。
神经易化作用的Sherington原则是PNF技术的理论基础。Sherington认为外周所产生的输入信号可以影响脊髓运动神经元的兴奋性。凡是引起运动神经元兴奋的刺激，均可以使与该运动神经元相邻的运动神经元处于阈下兴奋状态，而能引起处于阈下兴奋状态的运动神经元发生的冲动的刺激具有易化作用。凡是能使已处于兴奋状态的运动神经元停止发放冲动重新回到阈下兴奋状态的刺激，均具有抑制作用。
应用对角线型运动比应用阻力于与功能运动无关的单个肌肉会产生更好的功能恢复。在1960年所治疗的患者基本上是骨科患者或小儿麻痹，这些患者没有脊髓上损伤患者出现的肌张力过高。大约在1960年对PNF技术进行了修改，用它治疗脊髓上中枢神经系统损伤的患者，例如脑卒中、头部损伤和脑瘫。修改后的PNF更强调其发展基础，包括步态、移位和自理活动。在这些活动中仍然运用阻力，但不是使用最大阻力而是使用适宜的阻力，以减少增加肌张力的机会。设计了部分缓解痉挛的方法，在这些方法中应用拮抗肌减少主动肌的痉挛状态。因此在上肢屈肌痉挛状态的患者中应用PNF伸肌型技术，这种技术是根据交互抑制的原理，当刺激痉挛肌肉的拮抗肌时，则痉挛肌肉产生抑制。对拮抗施加阻力必须适宜，以免进一步易化屈肌痉挛状态。另一种方法是延长对痉挛肌肉冰刺激的时间，以减少传入肌梭活动。
（2）PNF技术的主要成分：选择体位，治疗师采用体位易化运动模式，选择有利于完成某些动作的体位，例如侧卧位有利于上侧肢体的伸屈。
运动模式：运动模式是PNF技术的基本部分，它是利用协调肌群的对角线型和螺旋型的运动功能。
手触：治疗师适当的手触可以产生柔和的阻力，而不引起疼痛。把手置于所需易化部位的表面，通过刺激皮肤触觉感受器易化主动肌，或通过刺激拮抗肌表面感受器产生阻尼作用。
迅速牵拉：在每个运动开始时施加阻力以增加肌张力。在增加肌张力的基础上，为产生易化作用治疗师在运动过程中进行牵拉。如果肌张力充分，在运动范围的任何一点都可进行迅速牵拉，经过肌梭产生牵张反射。如果在低张力肌群施行迅速牵拉，则得不到好成绩，因为缺乏肌梭敏感性。在这种情况下需要较强的肌群施加阻力易化低张力成分。
迅速牵拉主要用于无随意运动控制的运动，例如反复的迅速牵拉手的伸肌，则可减弱手亢进的屈肌反射。
施加阻力：在临床治疗中应该控制所施阻力的量，以免导致脊髓上中枢神经系统损伤患者肌张力过高或肌张力过强。最大的阻力仅用于肌张力低的情况，或用于需要增加肌张力和肌力的骨科患者。通过给较强的肌肉施加阻力，主要的目的是易化较弱的肌肉。
最大阻力系指患者能接受的阻力，而不是治疗师的最大力量。
关节刺激：为了通过关节感受器易化肌肉反应，在运动模式的基础上加上牵拉或挤压。一般牵拉用于屈曲运动，挤压用于伸展运动或重力引起的运动，持续的挤压常常用于坐位或站立位，以易化躯干反射性伸展。
运动次序：治疗师要使运动活动适合于每个患者的神经发育水平，在达到精细运动或远端运动控制之前，必须先达到近端运动控制。这种运动发展次序参与正常运动学习。运动模式的重复，对于促进运动的恢复和运动学习都是非常重要的。
（3）PNF的基本治疗原则：明确治疗目的，采用促进技术进行生活自理训练，改善功能活动。
充分调动患者的潜能：人体具有发育再发育的潜能，采用PNF技术进行治疗时强调发挥患者体内尚未开发的潜能，用有力的运动模式增强无力的运动。例如脑卒中偏瘫患者利用健侧肢体帮助患侧肢体进行活动，利用头、颈、躯干肌肉活动来增强患肢的负重活动等。
利用各种反射：人体发育早期的运动行为由反射活动所控制，成熟的运动可通过姿势反射机制来维持或增强。例如非对称性紧张性颈反射帮助身体转动。
遵循发育顺序：正常运动发育的顺序是由头端到尾端，由近端到远端，治疗也应遵循这种顺序。采用PNF技术治疗时，首先要改善头与颈的运动，其次是躯干运动，最后是四肢运动。肢体的运动与稳定性的发育顺序是由近端向远端，例如在易化及改善手的精细动作之前要先易化及改善肩胛带的功能。
重复功能运动学习：反复刺激和重复动作学习，可以促进、改善和巩固功能运动学习。
多种感觉刺激有利于功能运动的学习：功能运动的改善取决于动作的学习，治疗过程中多种感觉输入可以促进患者动作的学习，例如听觉、视觉、触觉等均应利用。
运动的协调作用和拮抗肌与主动肌的相互平衡：正常运动与姿势取决于主动肌与拮抗肌的相互平衡及其调节作用。所以在治疗中患者屈肌张力高，应刺激伸肌为主；如果伸肌张力高，应刺激屈肌为主。
（4）基本运动模式：运动模式的命名，以近端关节的运动为基准，主动肌与拮抗肌在运动模式中相互转化，共同构成对角线运动，身体每一个部位均可出现两种类型的对角线运动，包括屈曲、伸展、旋转、离开中线或向着中线运动。
上肢运动模式：有两个对角线运动模式，屈和伸的参考点为肩关节。屈-内收-外旋模式和伸-外展-内旋模式；屈-外展-外旋模式和伸-内收-内旋模式。
上肢运动模式用于治疗上肢肌肉无力、运动不协调、关节活动障碍以及用于活动躯干。
下肢运动模式：有两个对角线运动模式，屈和伸的参考点为髋关节。屈-内收-外旋模式和伸-外展-内旋模式；屈-外展-外旋模式和伸-内收-内旋模式。
下肢运动模式用于治疗下肢肌肉无力、运动不协调、关节活动障以及用于活动躯干。
颈部运动模式：包括屈曲、伸展、侧屈和旋转。
单侧运动模式：即仅由一侧上肢或下肢完成的运动模式。
双侧运动模式：即由双侧上肢或双侧下肢或双侧上下肢联合完成的运动模式。双侧运动模式可为双侧对称运动模式、双侧不对称运动模式、双侧对称交叉运动模式及双侧不对称交叉运动模式。
（5）基本技术。
节律启动：为了改善运动的启动和速率而开发的一种节律启动技术。治疗师先从被动活动患者肢体开始，通过口令调整节律，并令患者按照一定的方向开始主动运动、反方向的运动由治疗师完成，等到患者掌握运动节律之后，再施加阻力，使患者完成抗阻力运动。反复收缩可以增加运动模式中无力成分的活动范围与耐力，改善运动的协调性与运动的能力。这种技术主要用于Parkinson's病和小脑损伤。
缓慢逆转：缓慢逆转技术是相互拮抗的肌肉进行交替的等张收缩，即先使拮抗肌进行抗最大阻力的等张收缩，然后主动肌进行非抗阻的等张收缩，这种交替可反复进行。它适用于某一动作中拮抗肌明显强于主动肌的患者。
重复牵拉：当发现运动无力时，对运动模式施行牵拉，而重复收缩是从螺旋型和对角线型方面牵拉整个运动模式，这种技术对整个运动模式产生易化作用，促进运动的开始，增加关节的活动范围，增加肌肉的力量。方法是治疗师先最大限度的牵拉肌肉，然后快速拍打被拉长的肌肉，诱发牵张反射，同时患者主动收缩肌肉，治疗师再对该肌肉施加阻力，患者进行抗阻力运动。
维持-放松：在疼痛的情况下，为了增加运动范围而采用维持-放松技术，使关节活动达到痛点和运动范围的终点。具体操作是先使活动因疼痛受限的关节进行等长抗阻力收缩，最大收缩之后紧跟着就是最大的放松。治疗师先使活动受限关节活动到终点，再施加阻力并缓慢增加阻力，患者进行抗阻力等长运动，维持5～10秒，然后逐渐放松。逐渐增加运动范围，治疗师再使患者的关节活动到新的终点，重复进行上述训练。
收缩-松弛：如同维持-松弛一样，收缩-松弛也是增加运动范围的方法。以相似的方式进行重复，但是不是在运动范围的终点应用等张收缩。收缩一松弛是先进行拮抗肌的等张收缩、松弛，然后治疗师进行主动肌的被动运动，反复多次训练后，再作主动肌抗阻、主动等张收缩，直到关节活动范围不再增加，即达到正常活动范围。
挤压关节：挤压关节使关节间隙变窄，刺激关节感受器，激活伸肌，促进稳定和姿势反应。与此相反，牵拉关节使关节间隙变宽，激活关节感受器，激活屈肌。
语言强化：语言可以影响反应效果，明确的强有力的口令可刺激主动运动，口令的特征是简短、正确和具有节律性。
总之，PNF技术是一种全面的技术，可用于脊髓疾患、脊髓上中枢神经系统损伤。对角线型和螺旋型运动模式，可提供更多的训练方法。脑卒中偏瘫患者应用PNF技术有一定的限制，因为大多数脑卒中偏瘫患者很可能出现肌张力高，而PNF技术是建立在应用阻力促进神经易化作用的基础，应用PNF可能增加异常肌张力。在痉挛状态时应用阻力会易化脊髓前角细胞，增加肌张力。应用有限的阻力并作用于痉挛状态的拮抗肌，把使PNF技术对肌张力的不良影响减到最小。在治疗脑卒中偏瘫患者时，如果有持续的肌张力减退，则PNF技术具有重要的作用，在这种情况下，PNF技术对肌张力和肌力的正常化是极好的方法。
4．Brunnstrom技术
（1）基本理论：SigneBrunnstrom 在20世纪50年代和60年代开发了Brunnstrom技术。应用常规的治疗方法治疗偏瘫患者效果不佳，使她失望。虽然很多文献描述脑卒中偏患者的运动行为，但实际治疗方法都不理想。因此Brunnstrom成了第一个集中精力治疗脑卒中患者的临床医师。Brunnstrom技术是早期利用一切方法引出瘫痪肢体的运动反应，并利用各种运动模式诸如共同运动、联合反应，及原始姿势反射诸如同侧伸屈反射、交叉伸屈反射、屈曲回缩反射、伤害性屈曲反射、紧张性颈反射及紧张性迷路反射。待肢体出现运动反应后，再从异常运动模式中分离出正常运动成分，最后患者脱离异常模式，逐渐恢复到正常功能运动模式。
（2）Brunnstrom的评价原则和偏瘫患者的恢复阶段：通过大量的检查偏瘫患者，并参照当代感觉运动系统神经生理学，她提出了偏瘫患者的评价方法和恢复阶段。Brunnstrom认为对偏瘫患者不能检验单个肌肉，而应检验整个运动模式，因为单个肌肉的作用不能与整个共同运动分开。
Brunnstrom在评价偏瘫患者时，按照异常肌张力和肢体共同运动的表现分为六个阶段。第1阶段的特征是肌肉松弛无张力、无任何肢体随意运动；第2阶段的特征是出现痉挛状态，肢体出现某些共同运动，并且常常伴有联合反应；第3阶段是痉挛状态加重，或呈现严重痉挛状态，主动运动具有共同运动的特征；第4阶段的特征是痉挛状态减轻，患者开始主动进行共同运动；第5阶段和第6阶段的特征是痉挛状态继续减轻，选择性控制肌肉活动能力增加。对上下肢进行不同的检验，以决定患者的恢复阶段。每个偏瘫患者的运动恢复都基本经过上述六个阶段，但恢复常停留在某一阶段而不继续恢复，因为患者的恢复进程取决于许多因素，例如脑损伤的严重性、年龄、治疗措施、康复训练等。
（3）基本技术：Brunnstrom技术主要用于治疗偏瘫。在人发育的早期，原始姿势反射、共同运动、联合反应是正常现象，在偏瘫的痉挛阶段这些现象又重新出现。Brunnstrom认为应将其视为偏瘫患者运动功能恢复过程的正常现象，可以采用本体刺激、皮肤刺激、感觉及视觉反馈等方法诱发这些运动反应。
在初期恢复阶段中应用共同运动：在偏瘫患者的恢复过程中，运动恢复有一定的特殊次序。在休克期或初期松弛性瘫痪期之后，可能出现痉挛状态。痉挛期之初期可能有一定程度的肢体随意运动。当痉挛状态进一步加重时，患者可以完成粗糙的控制不良的运动，运动缺乏选择性和协调性。无论是诱发反射运动还是随意运动，运动几乎都是定型的刻板的动作，严格的讲患者仅能完成两种粗糙运动，一种是屈肌共同运动，另一种是伸肌共同运动。肢体共同运动的出现与痉挛状态的加重平行并进。脑损伤改变了对脊髓的下行性影响，皮质调节作用的丧失引起了脊髓抑制减弱、脊髓反射机制改变和共同运动的出现。
Brunnstrom 在其治疗技术中，促进共同运动，并应用联合反应和原始姿势反射。
共同运动与PNF运动型有部分重叠，特别是上肢屈曲-外展-外旋与伸展-外展-内旋代表偏瘫患者的屈肌和伸肌共同运动，如同PNF技术中应用的两种运动型一样。确切地说，这些共同运动并不以纯粹的形式出现。在屈肌张力增高占优势的偏瘫患者的上肢（由红核脊髓束调节）中所观察到的类型是肩胛带回缩、肩内旋和外展，肘屈曲、前臂旋前、屈腕、屈指，这些姿势组成最强的屈肌伸肌共同形式。所以在偏瘫患者的恢复过程中，当出现痉挛状态时，可以观察到基本的肢体共同运动Brunnstrom 技术应用联合反应和原始姿势反射，促进共同运动的早期出现。
联合反应的应用：如前所述，联合反应也常常见于皮质控制丧失的偏瘫患者，它包括患侧非随意的共同运动和身体其他部位用力运动引起的非随意运动。当肌张力增高时，例如痉挛状态时，则联合反应更强。重要的联合反应如下：
上肢联合反应：如果对健侧主动屈曲施加阻力，则偏瘫上肢屈曲。如果肌张力增加到一定的程度，就可以观察到完全的屈肌共同运动。如果阻止健侧主动伸展，则患侧上肢伸展增加。因为上肢屈肌张力占优势，伸肌反应常常小于屈肌反应。
下肢联合反应：阻止健侧主动屈曲将诱发患侧下肢伸展，如果阻止健侧主动伸展则可观察到患侧下肢屈曲。如果对健侧下肢外展施加阻力，则会诱发患侧下肢外展，当阻止健侧下肢主动内收时，则会诱发患侧下肢内收。
同侧肢体的共同运动：当对患者的患侧肢体施加阻力时则发生联合反应。如果对患侧下肢主动屈曲施加阻力时，则同侧肢体发生共同运动，引起上肢屈肌运动；如果阻力施加于上肢则可影响下肢。阻止上肢主动屈曲则诱发下肢屈曲，如果阻止上肢伸展也会诱发下肢伸展。其他原始姿势反射与联合反应结合运用，可以进一步易化共同运动。
原始姿势反射的应用：应用颈紧张性反射、紧张性迷路反射和其他姿势反射，可易化患侧肢体反应。
紧张性颈反射：该反射是由于颈部关节和肌肉受到牵拉而引起的本体感受反射。有两种颈紧张反射，即对称性颈紧张反射和非对称性颈紧张反射。对称性颈紧张反射：当仰头时出现两上肢伸展，两下肢屈曲；当低头时两上肢屈曲，两下肢伸展。非对称性颈紧张反射：当身体不动而头部转向右侧时，则右侧伸肌张力增加，左侧伸肌张力降低、屈肌张力增加，肢体容易屈曲；当头转向左侧时，则相反。
紧张性迷路反射：该反射是由于头部在空间位置的变化引起的，有关感受器是前庭器官的耳石器官，其反射弧位于脑干。患者仰卧位时该反射引起肌张力增高，四肢容易伸展下肢尤其明显；俯卧位时屈肌张力增加，四肢容易屈曲。
同侧伸屈反射即同侧反应，刺激上肢近端伸肌可以引起同侧下肢伸肌收缩；刺激上肢近端屈肌可以引起同侧下肢屈肌收缩。
交叉伸屈反射：刺激肢体近端伸肌时，会引起双侧肢体伸肌同时收缩；刺激肢体近端屈肌时，会引起双侧肢体屈肌收缩。
屈曲回缩反射为远端屈肌的共同收缩，刺激伸趾肌可引起伸趾、踝背屈、屈膝，以及髋屈曲、外展和外旋；刺激屈指、屈腕肌时，可引起屈指、屈腕、屈肘及肩后伸。
（4）偏瘫患者分阶段训练方法：在恢复的初期阶段，训练方法包括床上卧位良姿、床上锻炼、坐位平衡锻炼，以及应用联合反应，共同运动和原始姿势反射特殊肢体训练方法。无论何时都应该努力使运动脱离共同运动，促进分离运动。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ阶段的治疗目的：通过对健侧肢体的活动施加阻力诱发患侧肢体的联合反应或共同运动，并促进共同运动的随意控制及目的性运动。
治疗原则：应用联合反应，原始姿势反射、本体感受器刺激及外周刺激，增强随意运动的肌张力。
上肢的训练：采用促进性刺激诱发肌肉随意共同运动，然后应用阻力或分级阻力，当随意共同运动出现后，就应该减少促进性刺激。
通过牵拉引起屈曲反应，或通过叩击斜方肌、菱形肌和肱二头肌诱发屈肌共同运动。
通过叩击三角肌，或牵拉前臂肌群诱发伸肌共同运动。迅速牵拉瘫痪肌肉及摩擦其上面的皮肤诱发运动反应，先出现屈肌共同运动，接着出现伸肌共同运动。
前臂旋前位时，将上肢抬高至水平位时，叩击手背及前臂背面时，患者可进行反射性上肢伸展。
颈向患侧屈曲可用以启动肩胛骨抬高，或以联合反应促进斜方肌收缩而引起肩胛骨抬高，叩击或敲打斜方肌上部亦促进斜方肌收缩而引起肩胛骨抬高。
肩胛骨主动抬高可诱发其他屈肌收缩。通过牵拉肩胛骨内收肌可诱发手指屈曲即可诱发抓握动作。当手指屈曲时，叩击伸腕肌并与口令结合，可促进伸腕肌的共同收缩。
前臂旋后促进拇指外展，引起抓握放松。紧握鱼际和前臂旋后，可以促进拇指伸展，然后治疗师按摩手背，并使前臂旋前、旋后，可以易化手指伸展。
迅速的屈腕刺激伸腕肌及伸指肌，并交互抑制屈肌。前臂抬高可诱发手指伸展。叩击或摩擦伸拇长肌腱可促进拇指外展。前臂旋后位时，叩击手背及反复的拇指活动，可促使屈肌松弛。
肘屈肌张力过高，很难使其伸展，可用下列方法促进肘伸展运动：仰卧位有利于肘关节伸展，乃因紧张性迷路反射；头向患侧旋转可促进肱三头肌收缩，乃因非对称性颈反射；躯干向健侧旋转可促进患侧上肢伸展，乃因紧张性腰反射；用力敲击肱三头肌表面皮肤，可促进肘关节伸展；患者将患肢置于伸肌协同位，肘即伸展，患者宜抗阻力维持这种姿势。
Ⅲ、Ⅳ阶段的治疗目的：训练患肢运动与功能活动相结合，训练随意控制屈曲共同运动及伸展共同运动，促进分离运动脱离共同运动。
轻拍三角肌中部及前部，可促进肩前屈至水平位。臂至水平位时，维持一定时间，并进行主动运动，逐渐增加活动范围，直至可以进行正常范围的屈曲运动。
摆动上肢与旋转身体，抚摩手背及上肢可以促进上肢后伸，手达身体后面。
胸大肌与肱三头肌共同运动的分离，可促进上肢外展运动。叩击或按摩上斜方肌，可促进上提单侧肩胛骨（肩胛骨上举）。前臂旋后促进伸肘，前臂旋前促进屈肘。对患侧手的治疗仍是对抗异常的屈指、屈腕、诱发手指抓握运动。
患者前臂旋后，治疗师将患者拇指外展，有利于拇指功能的康复。
肩前屈90°以上，前臂旋前可促进伸指，宜反复练习。治疗师被动屈曲患者掌指关节和指间关节，并刺激伸指肌表面的皮肤，促进指伸肌运动。
在肩前屈位时，前臂旋前可促进第4、5指伸展，前臂旋后可促进拇指伸展。
Ⅴ、Ⅵ阶段的治疗目的：训练分离运动，脱离共同运动，恢复独立运动；训练手部精细动作，增强手部功能。
治疗方法：训练肩部前屈运动，并巩固肩部运动。继续训练伸肘运动及前臂旋前、旋后运动，并巩固肘部与前臂的功能训练成果。
继续训练手的功能运动、手的精细动作、拇指外展运动、对掌运动及抓握运动。
加强训练上肢主动随意运动、上肢运动的灵活性、协调性。总之，Brunnstrom是首先研究偏瘫患者评价的创始人，认为偏瘫患者不同的阶段需要进行不同的治疗。在其治疗技术中，认为痉挛状态和并发的共同运动是中枢神经系统损伤后失去中枢控制的，正常恢复过程的一部分。Brunnstrom提倡在初期恢复阶段应用阻力诱发共同运动，但是当共同运动发生时，常常伴有持续的异常肌张力，例如痉挛状态。应用阻力、联合反应和原始姿势反射进一步加重痉挛状态，因为脊髓缺乏通常的下行调节中间神经元的抑制作用，并且一旦出现共同运动模式，就难以改变。所以在松弛性瘫痪的患者中更需要Brunnstrom技术。应用较低中枢神经系统水平（延髓、脊髓）参与的原始姿势反射，将有更好的机会使肌张力过低的偏瘫患者肌张力正常化。因为大多数偏瘫患者常常出现肌张力过高，所以建议限制应用Brunnstrom技术，有条件的应用该技术，以免进一步增加肌张力和共同运动行为。这种技术的作用在于应用痉挛肌的交互抑制诸如治疗中的操作手法，所以Brunnstrom技术对于肌张力过高的患者仍然是有效的。
（李裕民）