二、康复评定
脊髓损伤引起的功能障碍多种多样，与损伤的水平、损伤的程度密切相关，在临床康复中必须对脊髓损伤患者进行全面、细致的康复评定，除了常见的神经系统疾病导致的功能障碍评定外，还包括特征性的脊髓损伤的神经学检查、脊髓损伤程度的评定及脊髓休克的评定，从而为制订康复计划提供可靠依据。
（一）脊髓损伤的神经学检查
1982年美国脊髓损伤学会（ASIA）首次制定了脊髓损伤的神经功能分类标准，并经多次修订，于2011年发布第七版，该标准描述了脊髓损伤的标准查体方法包括运动检查和感觉检查及残损分级。
1．感觉功能检查
方法为检查身体两侧各自的28个皮节的关键点（C2至S4～5）。关键点为容易定位的骨性解剖标志点。每个关键点要检查2种感觉，即轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）。检查时按照3个等级分别评定打分，正常者两侧感觉总积分为112分，分数越高，表示感觉越接近正常。
分级标准：0＝感觉缺失；1＝感觉改变（受损或部分感知，包括感觉过敏）；2＝正常或完整（与面颊部感觉类似）；NT＝无法检查（即因石膏固定、烧伤、截肢或患者无法感知面部感觉等）。
轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下，使用棉棒末端的细丝触碰皮肤，接触范围不超过1厘米。针刺觉（锐/钝区分）常用打开的一次性安全别针的两端进行检查：尖端检查锐觉，圆端检查钝觉。在检查针刺觉时，检查者应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉。如存在可疑情况时，应以10次中8次正确为判定的准确标准。无法区分锐性和钝性感觉者（包括触碰时无感觉者）为0分。若锐/钝感知发生改变则为1分。这种情况下患者可以可靠地区分锐性和钝性感觉，但关键点的针刺程度不同于面部正常的针刺强度。其强度可以大于也可以小于面部感觉。
2．运动功能检查
运动检查是通过检查10对肌节（C5～T1及L2～S1）对应的肌肉功能来完成。推荐每块肌肉的检查应按照从上到下的顺序，使用标准的仰卧位及标准的肌肉固定方法。体位及固定方法不当会导致其他肌肉代偿，并影响肌肉功能检查的准确性。通过徒手肌力检查法进行肌力测试和分级。关键肌是确定神经平面的标志性肌肉，通过对关键肌运动能力的检查和总的运动评分，可以判断脊髓损伤的神经平面、部分保留区和残损分级。
肌肉的肌力分为6级：0=完全瘫痪；1=可触及或可见肌收缩；2＝去重力状态下全关节活动范围（ROM）的主动活动；3=对抗重力下全ROM的主动活动；4=肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全ROM的主动活动；5=（正常）肌肉特殊体位的最大阻力情况下全ROM的主动活动，最大阻力根据患者功能假定为正常的情况进行估计；5＊＝（正常）假定抑制因素（即疼痛、废用）不存在情况下，对抗重力和足够阻力情况下全ROM的主动活动，即认为正常；＝无法检查（即由于制动、导致无法分级的严重疼痛、截肢或大于50%ROM的关节挛缩等因素导致）。
评定时分左、右两侧进行，分别将左、右两侧各关键肌得分相加后得到运动总评分，最高得分左侧50分，右侧50分，共100分。运动评分越高，表示肌肉功能越佳。
对脊柱不稳的患者，进行徒手肌力检查时要小心。对胸8以下怀疑急性创伤的患者髋主动或被动屈曲均应不超过90°，以降低对腰椎的后凸应力。检测时应保持等长收缩并单侧检查，这样对侧髋部就可以保持伸展位以稳定骨盆。
3．脊髓损伤神经平面的评定
脊髓损伤的神经平面是指保留身体两侧正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面是通过运动关键肌和感觉关键点的检查来确定。
（1）感觉平面：为针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节。皮节从C2开始，向下至第一个轻触觉或针刺觉小于2分的节段。感觉平面由一个2分（正常/完整）的皮节确定。在轻触觉或针刺觉受损或缺失的第一个皮节平面之上的正常皮节即为感觉平面。因左右侧可能不同，感觉平面应左右分开确定。检查结果将产生4个感觉平面：R-针刺觉、R-轻触觉、L-针刺觉、L-轻触觉。所有平面中最高者为单个感觉平面。若C2感觉异常，而面部感觉正常，则感觉平面为C1。若身体一侧C2至S4～5轻触觉和针刺觉均正常，则该侧感觉平面应记录为“INT”，即“完整”，而不是S5。
（2）运动平面：通过身体一侧10个关键肌的检查确定，肌力为3级及以上（仰卧位MMT）的最低关键肌即代表运动平面，前提是代表其上节段的关键肌功能正常（5级）。身体左右侧可以不同。二者中的最高者为单个运动平面。对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如C1～C4、T2～L1，及S2～S5运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，其上的运动功能正常，则认为该节段的运动功能正常。
（二）脊髓损伤程度的评定
损伤一般根据鞍区功能保留程度分为神经学“完全损伤”或“不完全损伤”。“鞍区保留”指查体发现最低段鞍区存在感觉或运动功能（即S4～5存在轻触觉或针刺觉，或存在肛门深部压觉或存在肛门括约肌自主收缩）。鞍区保留（即最低骶段S4～5感觉和运动功能）不存在即定义为完全损伤，而鞍区保留存在则定义为不完全损伤。
骶部功能的残留证明了骶反射的存在。
1．完全性损伤的确定
完全性损伤是指损伤后不存在骶部感觉或（和）运动功能的残留。但损伤平面以下1～3个节段可有部分感觉和运动保留，称为部分保留区（ZPP）。部分保留区是因为脊髓损伤水平以下一些皮节和肌节保留部分神经支配，故仍存在感觉或运动功能的残留。完全性损伤的确定必须在脊髓休克消失后才可作出，原因在于脊髓休克阶段一切反射均暂时消失，因而无法判断。
2．不完全性损伤的确定和分级不完全性损伤(https://www.daowen.com)
是指脊髓损伤后损伤平面以下最低骶段（S4～S5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，预后较完全性脊髓损伤好。损伤程度的分级采用ASIA修订的Frankel残损分级。
3．部分保留带（ZPP）
ZPP仅用于完全损伤（ASIA分级为A级），指感觉和运动平面以下保留部分神经支配的皮节和肌节。保留部分感觉或运动功能的节段即为相应的感觉或运动ZPP，且应按右侧和左侧以及感觉和运动分别记录。对不完全损伤，ZPP不适用。
（三）脊髓休克的评定
脊髓休克期损伤平面以下一切神经反射消失，肌张力降低，但这并不意味着完全性损伤。因此在这一时期无法对脊髓损伤程度作出正确的评估。球-海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一。具体方法：用戴手套的示指插入患者肛门，另一手刺激龟头（男性）或阴蒂（女性），若手指可以明显感觉到肛门括约肌的收缩，则为阳性，提示脊髓休克期结束。但正常人中有15%～30%不出现该反射，应通过观察损伤平面以下出现感觉、运动、肌张力增高，腱反射活跃或亢进，出现病理反射这几个指征来确定是否度过脊髓休克期。
（四）神经电生理评定
神经电生理评定技术对脊髓的功能评定比较客观，灵敏度较高，其变化先于临床体征，在判断脊髓损伤程度、评价脊髓残存功能、手术监测、治疗评定等方面能作出客观、准确、全面、可靠的评定，为脊髓损伤预后的估计、治疗方案的选择及疗效判定提供了相对客观的指标。脊髓损伤常用的神经电生理检查包括：
1．运动诱发电位（MEP）
指应用电或磁刺激皮质运动区或脊髓，产生兴奋，通过下行传导通路，使脊髓前角细胞或周围神经运动纤维兴奋，在相应肌肉表面记录到的电位。MEP可以直接检测脊髓运动传导束的功能并预测运动功能的恢复，是脊髓神经及轴突功能完整程度的反映，是临床最常用的脊髓损伤的电生理检查方法。
2．体感诱发电位（SEP）
是从周围感受器发出电冲动，引起输入排放，沿周围神经至脊髓，再沿中央传导通路向上，最后可在刺激对侧的体感区记录到的电位变化，可分为以下几类。
（1）脊髓诱发电位（SCEP）：在给予周围神经刺激时，在相应脊髓节段可引出与刺激有锁时关系的节段性与传导性电位，称SCEP。SCEP反映了脊髓某一节段神经元与传导纤维的综合功能，有助于判断脊髓损伤的严重性、治疗反应及预后，其波形及曲线倾斜度可估计脊髓感觉功能状态，可确定病变范围及分析症状，还可帮助了解脊髓损伤后病变发展及破坏程度。
（2）皮质体感诱发电位（CSEP）：CSEP是指连续刺激周围神经引起的冲动，在大脑皮质体感区记录到的时间和空间上的综合电位变化。CSEP是一种非创性检查方法，可估计脊髓损伤的严重程度，判断预后，早期敏感地区分完全性与不完全性截瘫，对于脊柱、脊髓手术则能起到监护脊髓功能的作用。
（3）节段性体感诱发电位（SSEP）：多用于神经根、脊髓节段性感觉损伤的定位，并能判断脊髓损伤的程度。SSEP波幅降低通常为传导阻滞所致，常见于病损早期；潜伏期延长则为传导障碍所致，常见于病损后期。脊髓严重受损伤者则诱发不出任何图形。
3．F波（F-wave）和H反射（H-reflex）
F波检查可帮助判断脊髓前角细胞传导有无异常；H反射可提供被测神经传入和传出通路的传导信息，并反映脊髓灰质功能，是判断脊髓损伤后灰质破坏程度的有效方法。
（五）心理评定
长期严重功能障碍导致大多数脊髓损伤患者都存在不同程度的心理障碍，多表现为抑郁、焦虑等，临床上多采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）等。
（六）日常生活活动能力的评定
日常生活活动（ADL）能力是人们在家庭、医疗机构和社区中的基本能力之一。对于截瘫患者的ADL评定可采用改良Barthel指数（MBI），四肢瘫患者可采用四肢瘫功能指数（QIF）。此外，运用较广泛的还有功能独立性量表（FIM）。
（七）其他评定
脊髓损伤除引起运动、感觉功能障碍外，还会导致膀胱和大肠功能障碍、呼吸功能障碍、自主神经反射障碍等。因此，对脊髓损伤患者的评定内容还应当包括以上功能障碍的评定。