三、全身麻醉
休克患者病情往往比较危重，生命体征不稳定，气管插管全身麻醉可提供充分的氧供、镇痛和满意的肌松，抑制内脏牵拉反射，降低应激反应，方便呼吸和循环管理，在很多情况下是一种安全的麻醉方法。休克患者对麻醉药耐受能力降低，少于正常用量的麻醉药即可使患者进入麻醉状态。临床上经常是吸入麻醉药与静脉药物配伍使用。
（一）麻醉诱导用药
低血容量患者在应用麻醉诱导药物后出现低血压的原因与交感神经代偿性兴奋被阻断有关。以往身体健康的年轻患者在动脉压下降之前，可能已丢失了多达40%以上的血容量。在此情况下，无论选择何种药物，麻醉诱导均可导致严重的循环衰竭。当面临出血情况时，必须减少麻醉药的剂量，而对于低血容量危及生命的患者应当避免使用麻醉药物。
1.咪达唑仑
咪达唑仑作为目前麻醉中最常应用的苯二氮
类药物，具有突出的遗忘作用，常与镇痛药联合应用于休克患者麻醉诱导。小剂量咪达唑仑应用能降低知晓的发生率，正常情况下该药对循环影响轻微，但当严重低血容量时，静脉注射后出现血压下降、心率加快，心排量不变，提示血压下降源于外周阻力降低。咪达唑仑蛋白结合率高，在休克合并低蛋白血症时（如大量液体复苏后）其作用强度和时间也明显增加。
2.丙泊酚
丙泊酚作为手术室内麻醉诱导的主要药物，由于它的血管扩张和负性变力作用，并不适用于临床上有明显低血容量表现的休克患者。
3.依托咪酯
有文献表明依托咪酯用于创伤患者时较其他镇静催眠药具有更佳的心血管稳定性。该药对循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于并存低血容量和循环状态不稳定的休克患者。由于降低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。诱导用量0.2～0.4 mg/kg，静脉注射后一个臂-脑循环时间即可入睡，心率和心排量基本不变，依托咪酯的问题包括注射部位刺激痛和肌痉挛，可以通过静脉滴注利多卡因、小剂量咪达唑仑（1～2 mg）和快速起效肌松剂来减轻或缓和这些不良反应。依托咪酯用药后偶发一过性肾上腺皮质功能抑制，可通过补充外源性激素治疗。
4.氯胺酮
氯胺酮除直接作用于中枢神经系统导致交感介质释放外，还可抑制节后交感神经末梢对去甲肾上腺素再摄取。在正常患者，氯胺酮引起的儿茶酚胺释放掩盖了其对心脏的直接抑制作用，用药后产生血压升高和心率加快。而对处于血流动力学应激状态的患者来说，可能无法掩盖其心脏抑制作用，从而导致循环衰竭。有动物实验表明，相比于异氟烷麻醉，氯胺酮虽然能提升血压但并不增加组织灌注。
5.阿片类镇痛药
因吗啡和哌替啶均具有组胺释放作用，故常选用芬太尼。芬太尼对血流动力学影响较小，不抑制心肌功能。芬太尼轻度扩张周围静脉，与催眠性诱导药结合使用有协同作用，故对高交感张力的患者，该药可使心率减慢和血压下降。舒芬太尼作用类似芬太尼，起效和消除更快。(https://www.daowen.com)
6.神经肌肉阻滞剂
琥珀胆碱仍然是目前显效最快的肌松药，1～2 mg/kg静脉注射，1分钟内即可提供满意肌松，循环影响轻微，是休克患者快速诱导插管的常用药物。使用琥珀胆碱能够在“既不能插管，又不能通气”的情况下，使患者在发生明显缺氧前恢复自主呼吸，但麻醉医生不能依靠自主呼吸的恢复来挽救困难气道处理的困境。琥珀胆碱重复用药或与氟烷联合使用可导致心律失常，在大范围软组织损伤、严重烧伤和截瘫患者可因严重高钾血症导致心搏骤停。可替代琥珀胆碱的药物包括罗库溴铵（1 mg/kg）和维库溴铵（0.1～0.2 mg/kg），两者均无明显心脏毒性，大剂量使用可迅速松弛全身肌肉。但此剂量下其作用持续时间可长达1～2小时，困难气道的患者若不能顺利完成气管插管，麻醉医生应注意保护气道通畅，避免缺氧。
（二）麻醉维持用药
1.吸入麻醉药
几乎所有的现代吸入麻醉药都有循环抑制作用，影响程度与吸入浓度有关。作用途径包括抑制心肌收缩力、改变外周血管张力和影响自主神经活动。吸入麻醉期间易于出现节性心律等室上性心律失常，心电图P波消失，处于代偿期休克患者可因丧失心房有效收缩而导致心排量下降，血压降低。休克患者常见的动脉低氧血症也加重吸入性麻醉药的循环抑制作用。在吸入性麻醉药中氟烷和安氟烷心肌抑制明显。异氟烷、地氟烷和七氟烷降低血压主要是由于外周血管扩张的结果。与其他吸入麻醉药相比，氧化亚氮心肌抑制作用最轻，吸入浓度为25%有镇静作用，25%～50%镇痛，麻醉维持浓度30%～70%。氧化亚氮因麻醉作用较弱，常与其他药物配伍应用。但患有气胸、肠梗阻或需要吸入高浓度氧的患者不宜应用。吸入麻醉药造成的低血压可通过降低吸入麻醉药的浓度，加快液体输注速度，谨慎地使用增强心肌收缩力药物或血管收缩药迅速缓解。
休克患者由于低心排和过度换气，吸入麻醉肺泡浓度升高速度加快，肺泡浓度高导致血药浓度高，心功能抑制等药物不良反应也相应增加。由于多数吸入麻醉药的循环抑制作用是剂量依赖型，因此休克患者麻醉时倾向于小量联合应用，如氧化亚氮-氧-肌松药，辅以小量七氟烷或异氟烷，麻醉作用相加而循环抑制减轻。
2.静脉麻醉药
休克患者静脉麻醉耐量减少，除低蛋白血症使血浆游离药物浓度增加外，血管内容量相对减少也使血药浓度易于升高。因此安全处理休克患者麻醉的关键是无论选择何种药物，均应小量分次用药，依据患者反应决定用药总量。
芬太尼对心血管功能差的患者能提供良好镇痛作用，可与低浓度吸入麻醉药或小剂量苯二氮
类药物联合用于循环欠稳定患者手术的麻醉。一般1～2μg/kg用于提供镇痛；2～20μg/kg与吸入性麻醉药联合用于阻断手术应激反应；50μg/kg也可单独用于手术麻醉，缺点是术中有时镇静程度不足，不能完全阻断对手术刺激的交感反射，术后需要机械通气。故长时间手术使用大剂量者，手术结束时可用纳洛酮（0.1～0.4 mg）对抗，以减少术后呼吸抑制。
常选用非去极化肌松药用于麻醉维持。非去极化肌松药种类很多，可根据临床要求选择应用。中短效药物维库溴铵循环稳定，但与大剂量芬太尼联合应用时可发生心动过缓，需静脉注射阿托品对抗。阿曲库铵不依赖肝肾代谢，无药物蓄积危险，用量大或注射速度快有组胺释放作用，容易引起血压下降。顺式阿曲库铵在保留阿曲库铵代谢优点同时避免了组胺释放作用。中长效药物中泮库溴铵用药后心率增快，可对抗芬太尼心率减慢作用，罗库溴铵和泮库溴铵在临床用量不阻断交感神经节，无组胺释放作用，都可用于休克患者。
短效麻醉药在休克患者的麻醉中可能有一定的地位。持续静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼并通过改变输注速度可达到对麻醉深度的精确调控，也更容易维持血流动力学的平稳。
（李燕丽）