体外循环对患儿的影响与麻醉后管理
（一）CPB对患儿的影响
CPB是治疗先心病不可缺少的手段，但也可能带来不同程度的机体危害。(https://www.daowen.com)
小儿体液占全身体重的比例较成人大，细胞外液相对多，即使将CPB机预充液总量减小至1000 mL，也相当于婴儿血容量的4倍，且预充液内含有各种电解质、药物、晶体液和胶体液，都可对患儿体液和血液成分产生干扰。因此，CPB后很容易发生体液过多，血渗透压下降，脏器含水量增加，血红蛋白下降，血酸碱度改变等后果，也可引起CPB炎症反应及血细胞和血浆成分发生改变。这一系列变化都足以导致重要脏器功能的影响。
CPB时间在30 min以内者，脑循环障碍发生率为7.4%；2 h以上者为51.9%。提示CPB时间愈短，脑危害愈小。
CPB灌注流量不足，容易发生脑损伤；新生儿和婴儿在CPB深低温下，脑压力/流量自动调节机制消失；脑血流与平均动脉压呈正相关；PaCO2和pH可直接影响脑血管紧张度和脑组织供氧。
CPB后容易出现肺损伤，其引起的原因较多，例如转流期间肺被长时间隔离于循环系统之外而不能正常代谢；血液与CPB管道表面接触产生炎症反应；缺血再灌注损伤及微栓形成等。其中炎性反应涉及补体、凝血、激肽、纤溶等多个系统，使肺血管通透性改变、通气/血流比失调、肺顺应性下降、呼吸频率增加，以及肺不张、肺水肿和浸润，即所谓CPB后灌注肺。为减轻或避免肺损伤，应从预防着手，提高心肺机的材料结构质量，注意维持体液及胶渗压平衡，尽量缩短CPB时间，掌握合理的CPB灌注，手术矫正畸形尽量满意等。
CPB后肾损伤目前已有明显减少，但如果患儿术前并存肾功能不全，或在接受长时间CPB灌注、灌注流量不足及术后并发低心排等情况时，肾脏严重损害就很难避免。据统计儿童心脏手术后4%～7%发生肾衰竭且需要肾透析治疗，但死亡率仍高达58%～72%。故应从预防着手，术前积极治疗心源性以外的肾病，CPB采用优质人工肺，适量血液稀释保持尿量2 mL/（kg·h）以上，适量补充碱性药物以防止酸中毒、碱化尿液和减少溶血；及时利尿，不用肾毒性药物等等。此外，手术纠正畸形尽量满意以避免术后低心排，同样是肾保护非常重要的原则。
心脏损伤的影响因素较多，包括麻醉药物抑制心肌；心肌经受CPB炎症反应、非生理性CPB灌注、血液成分改变，以及心脏血流阻断和开放引起的再灌注损伤等等。故必须重视心肌保护措施。对小儿心肌保护的方法目前尚未达到理想程度，需继续深入研究。
（二）麻醉后管理
CPB手术后管理是重要的环节，麻醉科医师应参与处理，包括：①监测保持体温，术后体温过低可导致机体酸中毒；体温过高可致脏器代谢增高而引起功能衰竭，故必须重视保持体温稳定。②呼吸道管理，患儿送ICU后应核对气管插管深度，检查是否移位；需机械通气者需有保湿装置，以保护呼吸道黏膜；吸痰要严格按操作常规定时吸痰，每次吸痰前、中、后都要充分吸氧，每次吸痰时间不超过10～15 s。吸痰必须严格无菌消毒，选用柔软、直径不超过气管导管直径1/2的吸痰管，吸痰前先钳闭吸管，并尽快深插入气管，然后松钳并旋转吸痰管由里向外轻轻抽出，切忌进退反复移动，以防损伤气管黏膜。如果痰黏稠，吸痰前先在气管内滴入少量0.25%～0.45%生理盐水；如果发生支气管痉挛，可在盐水中加入适量支气管扩张药。小儿术后保留气管插管容易并发喉头水肿，拔管后可能发生窒息。故应尽量缩短留管时间，并适当应用镇静药以避免患儿头部过度活动，避免呛咳及吞咽动作，定时使用地塞米松喷喉及注射，定时松开气囊减压。③体外膜氧合器（ECMO），适用于术后心、肺功能衰竭的抢救，1975年首例新生儿术后应用ECMO抢救成功。ECMO连接方法有3种：静脉-动脉；静脉-静脉；体外CO2交换。自1990年以来新生儿、婴儿术后应用ECMO抢救的成活率由21%提高至83%，但复杂先心患者的术后抢救还存在其他困难度。
（许兰兰）