二、麻醉管理
（一）术前评估
接受肺组织切除术的患者大部分均有肺部疾病。吸烟对慢性阻塞性通气障碍和冠心病患者均是重要的危险因素，接受开胸手术的许多患者常合并存在这两种疾病。术前实施心脏超声检查不仅可评估患者的心脏功能，同时可确定是否有肺心病的证据（右心扩大或肥厚）；如果在心脏超声检查时应用多巴酚丁胺可有助于发现隐匿性冠心病。
对于肺部肿瘤患者应仔细评估肿瘤局部扩张引起的局部并发症和癌旁综合征。术前应仔细审阅胸片、CT及磁共振等检查结果。气管或支气管的偏移会影响气管插管和支气管的位置。气道受挤压的患者麻醉诱导后可能会引起通气障碍。肺实变、肺不张及胸腔大量渗液均可导致低氧血症，同时应注意肺大疱和肺脓肿对麻醉的影响。
接受胸科手术治疗的患者术后肺部和心脏并发症发生率均增加。对于高危患者而言，如果术前准备充分在一定程度上可减少术后并发症。外科手术操作或肺血管床面积减少致右心房扩张均可导致围术期心律失常，尤其是室上性心动过速。这种心律失常的发生率随年龄和肺叶切除面积的增加而增加。
对于中、重度呼吸功能受损的患者术前应慎用或禁用镇静药。虽然抗胆碱类药物（阿托品0.5 mg或格隆溴铵0.1～0.2 mg肌内注射或静脉注射）可使分泌物浓缩及增加无效腔，但可有效地减少呼吸道分泌物，从而可提高喉镜和纤维支气管镜检查时的视野质量。
（二）术中管理
1.准备工作
对于心胸手术来说，术前的准备工作越充分，就越能避免发生严重的后果。其中最常见的包括肺功能储备差、解剖上的异常、气道问题和单肺通气时患者很容易出现低氧血症，事先通盘考虑必不可少。另外，对于基本呼吸通路的管理，还需要事先准备一些东西，比如说各种型号的单腔和双腔管、支气管镜、CPAP、大小型号的麻醉插管的转换接头、支气管扩开器等。
如果手术前准备从硬膜外给患者使用阿片类药物，那么应该在患者清醒时候进行硬膜外穿刺，这比将患者诱导之后再进行操作要安全。
2.静脉通路
对于胸科手术，至少需要一条畅通的静脉通路，最好是在手术侧的深静脉通路，包括血液加温器，如果大量失血还需要加压输液装置以保证快速补液。
3.监测
一侧全肺切除的患者、切除巨大肿瘤特别是肿瘤已经侵犯胸壁的患者和心肺功能不全的患者需要直接动脉测压，全肺切除或巨大肿瘤切除的患者可以从深静脉通路放置CVP监测，CVP可以反映血管容量、静脉充盈状态和右心功能，可以作为补液的一个指标。肺动脉高压或左心功能不全的患者可以放置肺动脉导管，可以通过影像学保证肺动脉导管没有放置到要切除的肺叶里面。要注意的是不要将PAC的导管放置到单肺通气时被隔离的肺叶里面，这样会导致显示出的心排出量和混合静脉血氧气张力不正确。在肺叶切除患者中要注意PAC的套囊会明显增加右心的后负荷，降低左心的前负荷。
4.麻醉诱导
对于大多数患者，面罩吸氧后使用快速静脉诱导，具体使用什么药物由患者术前的状态决定。在麻醉深度足够之后使用直视喉镜，避免支气管痉挛，缓和心血管系统的压力反射，这可以通过诱导药物、阿片类药物或两者同时使用来实现。有气道反应性的患者可以用挥发性吸入药物来加深麻醉。
气管内插管可以在肌松剂的帮助下进行，如果估计插管困难，可以准备支气管镜。尽管传统的单腔管能适用于大多数的胸科手术，单肺通气技术还是使得它们变得更容易。但如果外科医师的主要目的是活检而不是切除，采用单腔管更合理，可以在气管镜活检之后再放置双腔管代替单腔管。人工正压通气可以帮助防止肺膨胀不全，反常呼吸和纵隔摆动，同时还能帮助控制手术野以利于手术完成。
5.体位
在诱导、插管、确定气管导管的位置正确之后，摆位前还要保证静脉通路的通畅和监护仪的正常工作。大多数的肺部手术患者采用后外切口开胸，术中患者侧位，正确的体位很重要，它能避免不必要的损伤和利于手术暴露。患者下面的手臂弯曲，上面的手臂升到头上，将肩胛骨从手术范围拉开。在手臂和腿之间放置体位垫，在触床的腋窝下放置圆棍，保护臂丛，同时还要小心避免眼睛受压，避免损伤受压的耳朵。
6.麻醉维持(https://www.daowen.com)
现在使用的所有麻醉方法都可以保证胸科手术的麻醉维持，但是大多数的麻醉医生还是使用一种吸入麻醉药（氟烷、七氟烷、异氟烷或地氟烷）和一种阿片类药物的复合麻醉。吸入麻醉药的优点在于：①短期的剂量依赖式的支气管扩张作用；②抑制气道反应；③可以吸入高纯度的氧气；④能快速加深麻醉；⑤减轻肺血管收缩带来的低氧血症。吸入麻醉药在浓度变化小于1 MAC的范围对HPV影响很小。阿片类药物的优点在于：①对血流动力学影响很小；②抑制气道反应；③持续的术后镇痛效应。如果术前已经使用了硬膜外的阿片类药物，那么静脉使用要注意用量以免引起术后呼吸抑制。一般不推荐使用氧化亚氮，因为这会使吸入氧气的浓度下降。与吸入性麻醉药一样，氧化亚氮会减轻肺血管收缩带来的低氧血症，而在一些患者中还会加剧肺动脉高压。去极化肌松药的使用在麻醉维持过程中能保持神经肌肉接头的阻断作用，这有效地帮助外科医师将肋骨牵开。在牵开肋骨的时候要保持最深的麻醉深度。牵拉迷走神经引起的心动过缓可以通过静脉使用阿托品来解除。开胸时静脉回心血量会因为开胸侧的胸腔负压减少而下降，这可以通过静脉补液速度得到纠正。
对于一侧全肺切除的患者要严格控制输液量。输液的控制包括基本量的补充和失血的损耗两个方面，对于后者通常输注胶体液或是直接输血。侧位的时候输液有一个“低位肺”现象，就是指在侧位的时候液体更容易在重力的作用下向位于下面的肺集中。这个现象在手术中尤其是在单肺通气的时候会增加下位肺的液体流量并加重低氧血症。另外，不通气肺由于外科操作的影响再通气的时候容易发生水肿。
在肺叶切除中，支气管（或残存的肺组织）通常会被一个闭合器分离。残端通常要在30 cmH2O的压力下检验是否漏气。在肋骨复位关胸的时候，如果使用的是单腔管，手动控制通气可以帮助避免使用肋骨闭合器的时候损伤肺边缘。在关胸前，要手动通气并直视观察确认所有的肺已经充分膨开。随后可以继续使用呼吸机通气直至手术结束。
（三）术后管理
1.一般管理
大多数患者术后都拔管以免肺部感染。有些患者自主呼吸未能恢复不能拔除气管导管，需要带管观察以待更佳的拔管时间。如果使用的是双腔管，术毕的时候可以换成单腔管进行观察。如果喉镜使用困难可用导丝。
患者术后一般在PACU、ICU观察病情。术后低氧血症和呼吸性酸中毒很常见。这通常是由外科手术对肺造成的压迫或由于疼痛不敢呼吸引起的。重力作用下的肺部灌注和封闭侧肺的再通气水肿也很多。
术后约有3％的患者出现出血，而死亡率占其中的20％。出血的症状包括胸腔引流的增加（＞200 mL/h）、低血压、心动过速和血小板容积下降。术后发生室上性心律失常很多，需要及时处理。急性右心衰可以通过降低的心排出量和升高的CVP、血容量减少和肺动脉楔压的变化表现出来。
常规的术后管理包括右侧半坡位的体位、吸氧（40％～50％）、心电监护、血流动力学监测、术后的影像学检查和积极的疼痛治疗。
2.术后镇痛
肺部手术的患者术后使用阿片类药物镇痛和与之相关的呼吸抑制的平衡是一个矛盾。对于进行胸科手术的患者而言，阿片类药物比其他的方法具有更好的镇痛效果。注射用的阿片类药物静脉给药只需要较小的剂量，而肌内注射则剂量要大得多。另外，使用患者自控镇痛（PCA）也是个不错的办法。
长效的镇痛药，例如0.5％的罗哌卡因（4～5 mL），在手术切口的上下两个肋间进行封闭也能收到很好的镇痛效果。这可以在手术中直视下进行，也可以在术后操作。这个方法还能改善术后的血气结果和肺功能检查，缩短住院时间。如果略加以变化，还可以在术中采用冰冻镇痛探头，在术中对肋间神经松解进行冰冻，达到长时间镇痛的效果。不足的是这种方法要在24～48小时之后才会起效。神经的再生在一个月左右。
硬膜外腔注射阿片类药物同时使用局麻药也有很好的镇痛效果。吗啡5～7 mg与10～15 mL盐水注射可以维持6～24小时的良好镇痛。腰段硬膜外阻滞的安全性更好，因为不容易损伤脊髓根，也不容易穿破蛛网膜，但这只是理论，只要小心操作，胸段硬膜外阻滞同样是安全的。当注射亲脂性的阿片类药物如芬太尼时，从胸段硬膜外腔注射比腰段具有更好的效果。有些临床医师提议多使用芬太尼，因为这种药物引起的迟发性呼吸抑制较少。但不管是从哪个部位注射药物进行镇痛，都要密切监测以防并发症。
有些学者提出了胸膜腔内镇痛的方法，但遗憾的是，临床看来这并不可行，可能是由于胸管的放置和胸腔内出血。
3.术后并发症
胸科手术的术后并发症相对多见，但大多数都是轻微的，并可以逆转。常见血块和黏稠的分泌物堵塞呼吸道，会引起肺膨胀不全，所以需要及时吸痰，动作轻柔。严重的肺膨胀不全表现为一侧肺或肺叶切除后的支气管移动和纵隔摆动，这时候需要治疗性的支气管镜，特别是如果肺膨胀不全合并大量的黏稠分泌物。一侧肺或肺叶切除之后还常常导致小的裂口存在，这多是由于关胸不密合引起的，多在几天内自动封闭。支气管胸膜瘘会导致气胸和部分肺塌陷，如果在术后24～72小时发生，通常是由于气管闭合器闭合不牢所致。迟发的则多是由于闭合线附近气管组织血运不良发生坏死或是感染所致。
有些并发症少见但需予以足够的重视，因为它们是致命的，术后出血是重中之重。肺叶扭转可以在患侧肺叶部分切除，余肺过度膨胀时自然发生，它导致肺静脉被扭转，血液无法回流，很快就会出现咯血和肺梗死。诊断方法是靠胸片发现均匀的密度增高以及支气管镜下发现两个肺叶的开口过于靠近。在手术侧的胸腔还可能发生急性的心脏嵌顿，这可能是由于手术后两侧胸腔的压力差造成的严重后果。心脏向右胸突出形成嵌顿会引起腔静脉的扭转从而导致严重的低血压和CVP的上升，心脏向左胸突出形成嵌顿则会在房室结的位置造成压迫，导致低血压、缺血和梗死。心脏X线片的表现是手术侧的心影上抬。
纵隔手术的切除范围大，会损伤膈神经、迷走神经和左侧喉返神经。术后膈神经损伤会表现为同侧的膈肌抬高影响通气，全胸壁切除同样会累及部分膈肌造成类似的结果并合并连枷胸。肺叶切除一般不会导致下身瘫痪。低位的肋间神经损伤会导致脊髓缺血。如果胸腔手术累及到硬膜外腔，还会产生硬膜外腔血肿。
（四）肺切除的特殊问题
1.肺大出血
大量咯血指的是24小时从支气管咯出500～600 mL以上的血量，所有咯血病例中只有1％～2％是大咯血。通常在结核、支气管扩张、肿瘤或是经气管活检之后发生。大咯血是手术急症，大多数病例属于半择期的手术而非完全的急诊手术，即便如此，死亡率还是高达20％以上（如果用内科药物治疗，死亡率高于50％）。必要时可对相关的支气管动脉进行栓塞。最常见的死亡原因是气道内的血块引起的窒息。如果纤维支气管镜不能准确定位，那么患者有必要进入手术室行刚性气管镜检查。可以人工堵塞支气管暂时减缓出血或使用激光对出血部位进行烧灼止血。
患者需要保持侧卧位，维持患侧肺处于独立的位置达到压迫止血的目的，要开放多条大容量静脉通路。麻醉术前药一般不需给予清醒患者，因为他们通常都处于缺氧状态，保持持续吸入纯氧。如果患者已经插管，可以给予镇静药帮助患者预防咳嗽。另外，套囊或其他的气管栓子要放置到肺被切除后。如果患者还没有实行气管插管，那就行清醒下气管插管。患者通常会吞咽大块的血块，所以要把他们当作饱胃的患者来处理，插管时要取半右上位并持续在环状软骨上加力。双腔管有助于分隔患侧肺和正常肺，还能帮助将两侧肺独立切除互不干扰。如果放置双腔管困难，也可以放置大管径的单腔管。Univent管是内带可伸缩的气管套囊的单腔管，也可应用。如果气管腔有大块的血栓，可以考虑使用链激酶将其溶解。如果有活动性的出血，可以使用冰盐水使其流速减慢。
2.肺大疱
肺大疱可以是先天的，也可以继发于肺气肿。大型的肺大疱可以因为压迫周围肺组织从而影响通气。最大的麻醉风险来源于这些肺大疱的破裂形成张力性气胸，这可以发生在任意一侧肺。诱导期间保持患者的自主通气直到双腔管套囊已将两侧肺隔离。许多患者无效腔增大，所以通气是要注意防止二氧化碳蓄积。氧化亚氮要避免使用，因为那会导致肺大疱破裂，表现为忽然出现的低血压、支气管痉挛和气道压峰值的升高，需要立即放置胸腔引流管。
3.肺脓肿
肺脓肿源于肺部感染、阻塞性的肺部肿瘤和全身性感染的散播。麻醉要点是尽快隔离两侧肺以免感染累及对侧。静脉快速诱导、插入双腔管保持患侧肺的独立，立即将两侧套囊充气，保证在翻身摆体位的时候脓肿不会播散。在术中对患侧肺多次吸引也可以尽量减少对侧肺的感染机会。
4.支气管胸膜瘘
支气管胸膜瘘继发于肺切除术、肺部气压伤、肺脓肿穿破和肺大疱破裂。绝大多数患者采用保守治疗，只有胸腔引流和全身的抗生素治疗失败的患者需要手术治疗。麻醉的重点是考虑患者的通气障碍、必要时使用正压通气、可能存在的张力性气胸和肺脓肿对对侧肺的污染。肺脓肿由于多在瘘口附近，所以术后很快就会被吸收。
有些临床学者建议如果存在大的瘘就在清醒时插入双腔管，或是经静脉快速诱导插管。双腔管可以隔离两肺、可以对健侧肺单肺通气，对于麻醉处理很有帮助。术后可以在条件允许时拔管。
（许兰兰）