五、注意事项
1.术中呼吸管理的目标是避免缺氧
（1）通气模式有赖于基础病理生理学变化，限制性肺疾病通常需要更长的吸呼比、更低的潮气量和更高的呼吸频率，阻塞性肺疾病要求更低的吸呼比，同时更高的潮气量和更低的呼吸频率。
（2）术前的血气分析可作为通气管理的一个指标，允许性高碳酸血症可降低肺气压伤和过度充气的危险。
（3）严重的气道阻塞（囊性纤维化、肺气肿）增加肺过度充气的危险或直接机械通气时产生“气体活阀作用”（只进不出），引起肺过度充气，降低静脉回流，直接压迫心脏引起严重低血压。因此机械通气后如果低血压持续存在或病因不清，应脱开呼吸机以明确诊断。
（4）终末期肺疾病的患者不能耐受单肺通气（取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技巧、麻醉医生的处理水平），需要台上、台下的通力协作。单肺通气后由于无通气有灌注部位静脉血掺杂造成分流量增加即开始出现低氧血症，尽管分钟通气量变，但由于这些患者肺储备功能有限，CO2蓄积与有效通气量下降同步呈现，患者对二氧化碳蓄积的耐受性较好，但是对缺氧的耐受性极差，因此，可以允许性高碳酸血症存在，而应避免缺氧。
（5）动脉血氧分压下降和二氧化碳蓄积治疗措施增加吸入氧浓度，改变正压通气模式，必要时增加每分通气量，增加PEEP。一旦缺氧不能纠正应适时选择体外循环（CPB）支持。
2.术中循环管理的目标是尽力维持血流动力学的平稳
（1）由于手术操作对心、肺功能干扰较大，容易造成血压下降，甚至心搏骤停。因此，应熟悉外科手术步骤，麻醉处理的每一步必须与手术步骤相适应。
（2）适时调整容量、应用血管活性药物支持循环功能，经有创血流动力学监测、食管超声心动图监测及术野心脏观察。
（3）如果右心室扩张呈现低心排血量、射血分数明显下降，肺动脉压升高，血压下降，经药物治疗无明显效果，则需要CPB支持。
3.肺动脉阻断后的处理(https://www.daowen.com)
肺动脉阻断后一般有三种情况：①肺动脉压无明显增高，可耐受肺动脉阻断，外科手术可继续；②肺动脉压升高，但在血管活性药物如吸入一氧化氮或伊洛前列素、静脉滴注前列腺素E1（PGE1）和（或）正性肌力药（如米力农、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等）支持下尚能维持血流动力学稳定，也可继续手术；③肺动脉压升高，经②处理循环不稳定，尤其是动脉血氧分压下降，则应尽早在CPB下手术。
为了避免长时间CPB对机体的不利影响，在双肺移植中还可在第一个肺移植手术操作结束，即将开放肺动脉前开始CPB，这样避免了在另外一侧肺动脉阻断时全部心排血量进入新移植肺，减轻了新肺的负荷，从而降低与移植相关的肺毛细血管通透性增加所致的肺水肿的发生。
4.肺移植中的体外循环
遵循体外循环的处理原则，因多为辅助循环，注意保温与心脏功能的维护，避免心搏骤停。应用肝素涂层管道与膜肺的ECMO可明显减少肝素的用量，减轻对机体凝血功能的干扰，应用ACT及凝血与血小板功能监测，有针对性补充血小板和凝血因子，可达到有效保障。
5.肺再灌注、通气后缺血再灌注损伤的防治
（1）在移植肺动脉开放前应给予甲泼尼龙500 mg，然后移去肺动脉阻断钳，逐渐用空气轻轻地膨胀肺。此时供体肺内缺血再灌注损伤物质及PGE，进入循环可引起一过性低血压。这种低血压可用补充容量和升压药（去氧肾上腺素及去甲肾上腺素等）来处理。受体肺通气模式从低浓度氧开始，用正常的呼吸频率和低潮气量，并增加5～10 cmH2O的PEEP以降低肺内分流。
（2）在避免缺氧的前提下应尽可能降低新移植肺吸入氧浓度，警惕多种因素所致的移植肺失功能。积极处理移植肺失功能，包括轻柔膨肺、5 cmH2O的PEEP，让失功能的肺尽可能休息。单肺移植调整非移植的自身肺通气模式以获取更好的通气效能；双肺移植后移植肺失功能应使用体外膜氧合器（ECMO），保证适宜的氧供，调整全身状况，使失功能的肺逐渐恢复功能。
（3）在保证有效循环血量的前提下，尽可能限制液体，必要时用利尿药，减轻肺水肿。
6.防治肺不张
由于移植肺为去神经脏器，加之双肺移植时手术创伤较大，患者术后容易发生咳嗽无力，必要时应气管镜辅助吸痰。
（许兰兰）