二、麻醉的实施
（一）麻醉管理原则
1.存在分流的患儿
（1）调整SVR和PVR的平衡。左向右分流的患儿通常可较好的耐受分流增加，轻度的低血压常不会产生不良后果。然而在特殊情况下，急性的分流增加会导致体循环“窃血”，表现为体循环低血压、冠状动脉灌注压降低和心肌缺血。这种情况常见于房室共同通道、动脉导管未闭或左心发育不良患儿并行循环期间。
右向左分流的发绀患儿一般很难耐受右向左分流的增加，该分流的增加将降低全身氧供和加重低氧血症。
（2）影响PVR的因素：增加PVR的因素有低氧血症、通气不足引起的高碳酸血症、代谢性酸中毒、PEEP、交感神经系统兴奋、缩血管药和容量过多等。
降低PVR的因素：提高吸入氧浓度、过度通气所致低碳酸血症、碱血症和血管扩张药等。
（3）避免静脉进气：存在心内分流，尤其是右向左分流，由于部分静脉血液不经过肺脏的滤过而直接到达主动脉，静脉内的气泡将导致重要脏器的动脉栓塞，所以静脉用药和输液时一定要避免进气。
2.单纯梗阻性病变
主动脉梗阻或缩窄的婴儿可能存在严重的左心室肥厚伴心肌缺血或纤维化。术前经常需要心肺功能支持。麻醉诱导期需要维持足够的充盈压和心排血量（特别是心率）。吸入和静脉诱导均可促发心肌缺血和心脏骤停。
3.术中监测
（1）体肺分流手术的患儿，由于目前常采用锁骨下动脉到肺动脉的分流，在进行人工血管吻合时，需要阻断锁骨下动脉，影响同侧上肢动脉压的监测，所以动脉压监测最好在股动脉或对侧上肢动脉。
（2）主动脉缩窄患儿手术，因为术中需要阻断缩窄段主动脉，左侧上肢和下肢血压测不到，故动脉监测应在右侧上肢动脉。
（3）复杂先心病手术患儿，建议在停体外循环前留置左心房管，而在停体外循环困难的患儿，可采用双房同时泵入血管活性药和正性肌力药。
（二）麻醉诱导和维持
1.麻醉诱导
静脉开放后，即可行麻醉诱导。一般先静脉给予地塞米松（0.02 mg/kg）抑制药物的变态反应和减轻体外循环引起的炎性反应。然后给予肌肉松弛药，如芬太尼和咪达唑仑等。
2.麻醉维持
切皮和劈胸骨之前应适当加深麻醉；体外循环开始前，体外循环期开始复温时，脱离体外循环后均需酌情适当加深麻醉。一般用药为芬太尼、肌松药和咪达唑仑等。也有全程微量泵持续输入异丙酚，或经体外循环机吸入异氟烷维持麻醉。但在手术时间长的复杂先心病手术或1岁以内的婴儿，不主张持续输入异丙酚麻醉，以免发生代谢性酸中毒。
（三）术中麻醉管理
1.循环维持(https://www.daowen.com)
（1）维持心率稳定循环：小儿心率是维持心排血量的最重要因素，体外循环前的心率以能维持适当的血压为准。在血压低、心率慢时，首先用药物提高心率，一般可以恢复满意的循环状态。体外循环后，心率的维持要高于体外循环前，对于维持循环的稳定有重要意义，尤其是复杂先天性心脏病矫治术患儿。体外循环后小儿心率的安全范围（供参考）：新生儿160次/min以上；6个月以内婴儿在140次/min以上；3岁以内小儿在130次/min以上；5岁以内小儿在120次/min以上。
（2）药物不能维持满意的心率时，往往需要安装临时起搏器。窦性心动过缓时，起搏导线放置在心房外膜上，可以维持满意的心排血量；有房室传导阻滞时，在心室和心房外膜均需放置导线，行房室顺序起搏；在有瓣膜反流或左心功能不良伴有心率慢时，应安装双腔临时起搏器，行房室顺序起搏。
（3）重症小儿体外循环前循环的维持：有些复杂先心病患儿，麻醉后体循环血压比较难维持。一般临床处理如下。①血红蛋白不低的患儿可适当给予5%的白蛋白输入；②术前发绀患儿：5%碳酸氢钠（2 mL/kg）＋5%葡萄糖液＝50 mL，静脉输入2～5 mL/（kg·h）；③如有出血可间断静脉注射去白红细胞或洗涤后红细胞（血库存放时间较长的红细胞，用洗血球机清洗）；④肺内分流过多的，外科医师适当束缚肺动脉，增加体循环血流量；⑤肺血过少的患儿，以容量调整为主，必要时用药物提高外周血管阻力；⑥适当静脉给予钙剂（10～15 mg/kg）；⑦心脏功能较差患儿，一般处理后血压仍不能维持满意，可微量泵持续静脉输注正性肌力药。
2.呼吸管理
（1）机械通气参数的设定，吸呼比（1∶1）～（1∶2），潮气量6～10 mL/kg，呼吸次数根据年龄而定。参数设定后根据血气分析进一步调整呼吸参数。
（2）发绀患儿吸入氧浓度在80%以上；左向右分流患儿吸入氧浓度可以在80%以下，但要根据动脉血气分析进一步调整吸入氧浓度。
（3）体肺分流术患儿在没有缺氧发作的情况下，术中尽量吸入低浓度氧30%～50%，以观察和比较分流后的氧合情况，判断分流量是否适宜。
（4）增加肺血管阻力的呼吸管理：轻度高碳酸血症通气，调节通气量使PetCO245～55 cmH2O，吸入低浓度氧或空气。
（5）降低肺动脉压的呼吸管理：吸入高浓度氧，轻度过度通气，PetCO2维持在25～30 cmH2O。
（6）体外循环期间静态膨肺，气道压力维持在5～8 mmHg，氧流量0.3～0.5 L/min，氧浓度为21%。
（7）开始通气前气管内吸痰，开放升主动脉时膨肺压力（肺泡复张）不宜超过30cmH2O。
在有明显肺不张时，膨肺偶可达到40 cmH2O，但要缓慢给予，避免肺损伤。
（8）6个月以内小儿，脱离体外循环早期，易发生肺不张、低氧，需要间断进行肺泡复张，并在机械通气时给予2～3 cmH2O PEEP。
3.炎性反应的控制
体外循环是非生理性的组织灌注，同时由于体外循环的非生物学材料与血液大面积的接触，可激活炎性反应，造成术后心肺功能和其他脏器的功能的异常。目前临床常采用的抑制炎性反应的措施如下。
（1）麻醉深度适宜的麻醉深度可降低应激反应强度，减轻炎性反应。
（2）抑制炎性反应药物使用地塞米松或甲基泼尼松龙等激素，抑肽酶和氨甲芳酸等蛋白酶抑制剂，可以对炎性反应有一定的抑制作用。
（3）超滤和洗血球机的使用。
为减轻体外循环引起的炎性反应，对于低龄的重症复杂先心病患儿的手术，采取的控制炎性反应的措施包括预先洗涤预充的库存红细胞，体外循环期间采用零平衡超滤；停机后实施改良超滤。
库血的洗涤、零平衡超滤和改良超滤对于炎性介质的清除有着明确的作用。小婴儿体外循环常规使用库血，库血的输入可以引起肺损伤，增加肺感染的机会。对库血进行预先的洗涤，同时结合零平衡超滤和改良超滤，可减轻体外循环引起的炎性反应。