一、麻醉选择
一般骨科手术，围术期处理和其他系统手术没太大区别。与成人相同的是，气管内麻醉和部位麻醉均能广泛用于小儿骨科手术。选择合适的麻醉方式首先必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，即各生命器官系统的功能尚不成熟，且处于迅速生长发育的过程之中，其次，应根据不同年龄阶段、不同成熟程度的特点，选用合适的器械设备，采取相应的管理措施，才能确保患儿手术麻醉的安全。
麻醉选择主要取决于下列因素。①手术因素：手术方式、大小、时间、部位等；②患者因素：年龄、生长发育状况、病情、生理功能、经济条件等；③麻醉因素：麻醉药品、麻醉机及监测设备、麻醉医师的习惯等。在术前随访时，麻醉医师应对患儿进行全面的了解，在综合上述因素后，做出有利于患儿的麻醉选择并制订相应的麻醉计划。
（一）区域阻滞麻醉
区域阻滞麻醉自20世纪初应用于小儿麻醉以来，曾经历过兴旺与衰退的跌宕起伏。近年来，随着局部麻醉药在婴儿、儿童的药代动力学和药效动力学的进一步理解和特殊设备的应用，区域阻滞麻醉技术在小儿麻醉中的应用（尤其是在骨科四肢手术的麻醉中）明显增加。但在较多的情况下，小儿区域阻滞麻醉常与全身麻醉联合使用，而利用区域阻滞麻醉技术在术后镇痛方面正发挥积极的作用。
1.蛛网膜下隙阻滞
婴幼儿的椎骨较成人平坦且较狭窄，新生儿脊髓下端在L3水平，直至1岁方达成人水平（L1～2）。为避免穿刺针损伤脊神经，在新生儿实施蛛网膜下隙阻滞应选择L4～5或L5～S1。自皮肤至蛛网膜下隙的距离，在新生儿期最短（约1.4 cm），随年龄增加而增长，成年人可达4 cm左右。脑脊液（CSF）量与体重的比例，在婴幼儿期较成人高，早产儿与新生儿明显高于儿童和成人，因此可解释按体重（mg/kg）计算，婴幼儿需较大剂量才能成功阻滞蛛网膜下隙。CSF的流速也较成人快，因而蛛网膜下隙阻滞的作用时间相对较短。婴幼儿蛛网膜下隙阻滞与年长儿和成人相比，血流动力学相对较为稳定。
（1）穿刺技术：采用合适的体位，在新生儿及婴幼儿，尤其应注意保持呼吸道通畅；以30 G注射针局部浸润麻醉后行脊髓穿刺或入手术室前1 h局部使用EMLA软膏；选择L4～5或L5～S1间隙，5岁以上可选择L3～4间隙；穿刺针以25 G，5 cm足够；当蛛网膜下隙内给予局部麻醉药后，下肢不能任意抬高（决不能高于心脏水平），否则易引起阻滞平面急剧升高，此在放置电极锌板时特别应注意；因给予镇静药有可能发生类似全身麻醉后的呼吸暂停，故婴幼儿不宜同时给予镇静药（尤其是氯胺酮）。如果阻滞作用良好，往往也能镇静，不必常规给予镇静药。
（2）药物选择。
新生儿和婴幼儿：局部麻醉药的需要量较成人大，见表6-2。
儿童：0.5%丁哌卡因0.3～0.5 mg/kg（2月～12岁）；1%丁卡因0.3～0.4 mg/kg（12周～2岁）；0.2～0.3 mg/kg（＞2岁）。
下肢手术：可选用0.5%丁哌卡因0.12 mg/cm椎管长度。
表6-2 新生儿和婴幼儿蛛网膜下隙阻滞用药
（3）并发症：小儿蛛网膜下隙阻滞的并发症主要有全蛛网膜下隙阻滞（多发生于新生儿，呼吸抑制但无血压的变化）；穿刺后头痛；背部疼痛；穿刺损伤而致的神经后遗症等。
2.硬膜外（骶管）阻滞
根据骨科手术需要主要选用骶部、腰部等途径，目前较多用于增强全身麻醉作用、便于术后疼痛管理。骶管阻滞是小儿部位麻醉应用最广的技术，1933年首次报道，但在1960年后开始流行。小儿骶管穿刺多采用单次注射法。
（1）骶管穿刺技术：患儿取侧卧位或俯卧位，下肢沿髂嵴轻度弯曲；摸清骶骨及髂后上棘；选择22 G套管针或7号注射针头；右手握针，与皮肤呈45°～75°，以手腕力量刺入骶裂孔，当刺破骶尾韧带时有落空感，可退出金属针芯，套管缓慢推进0.5～1 cm，固定后即可注药（注意：此时回抽应无CSF或血液）；如穿刺不顺利或反复多次穿刺，易损伤周围血管丛，为防止局部麻醉药误入血管而致严重反应，如回抽有血，应放弃骶管阻滞，改用其他麻醉方法；如实施连续低管阻滞，可选用16～18 G套管针，在金属针芯退出后置入套管1～2 cm。
（2）药物选择：Numerous研究指出，小儿骶管阻滞局部麻醉药剂量与骶管腔的容量有关，而非药物的浓度。但在小儿低管阻滞的实际应用时，局部麻醉药的浓度除考虑术中麻醉及术后镇痛需要外，还应考虑其毒性的危害。
单次注射：0.125%丁哌卡因（1∶200 000肾上腺素）1 mL/kg（最多20 mL）；或1%利多卡因0.5～0.7 mL/kg。
连续输注：0.125%丁哌卡因0.4 mL/（kg·h）。
（3）并发症：硬膜外（骶管）阻滞麻醉或镇痛的并发症包括误入血管或骨牙腔内、血肿、神经损伤和感染等。
3.外周神经阻滞
可作为全身麻醉的辅助技术，也可单独实施完成手术并有利于术后镇痛。在小儿骨科手术中，主要选用臂丛神经阻滞以配合实施上肢手术。
（1）外周神经阻滞局部麻醉药的选择：常用利多卡因、丁哌卡因，近年来，左旋丁哌卡因和罗哌卡因也用于小儿外周神经阻滞。局部麻醉药作用的持续时间，取决于药物的浓度、总剂量、给药部位和患儿年龄（＜6月婴儿剂量应减少30%）。(https://www.daowen.com)
（2）神经刺激器的应用：在婴幼儿实施外周神经阻滞时选用神经刺激器安全有效，可用于已处于麻醉状态、清醒时及镇静状态患儿的神经定位，避免寻找异感。通过电流刺激混合神经，引发相应的肌肉收缩并以此作为定位的标志。通常将刺激器的正极通过表面电极同患者的皮肤相连，负极连于绝缘阻滞针，设置初始电流为1～1.5 mA，使针尖接近拟阻滞的神经，直至诱发该神经支配的肌肉的收缩，然后调低电流至小于0.5 mA，如仍有收缩反应则注入局部麻醉药。
（3）臂丛神经阻滞：臂丛神经阻滞有三种技术（腋路、锁骨上、肌间沟），后两者需要患儿的密切配合，故小儿臂丛神经阻滞较多采用腋路法。腋路法操作简便，不良反应发生率低，被广泛地用于肘部以下的手术，它的穿刺点既不像肌间沟臂丛阻滞那样靠近神经中枢，也不像锁骨上入路那样接近肺尖。
从定位方法上分为血管旁法、异感法、外周神经刺激器引导法（PNS）、透动脉法和扇状封闭法等；从穿刺点的部位又分为常规入路和肱骨中段入路等。作者单位多年来采用腋路血管旁“三针法”，获满意效果。
（4）并发症。
局部麻醉药毒性反应：由于腋部的血管丰富，局部麻醉药的毒性反应发生率较高，反复回抽和缓慢分次注药可极大程度地减少血管内注射的可能。
神经并发症：腋路臂丛阻滞后的神经损伤发生率为1%～2%。多为短暂的神经功能障碍（持续时间小于3个月）。神经损伤的机制可能分为机械创伤、神经缺血和药物毒性。使用短斜面的阻滞针可能较为明智，当注药时患者自诉疼痛，要引起麻醉医师的足够重视。
血管并发症：对于透动脉法，100%的患者有动脉损伤，其中发生包括短暂的动脉痉挛占发生率的1%，血肿约为0.2%。
4.小儿部位麻醉注意事项
（1）不配合的小儿可以先静脉或肌内注射给药，但应注意观察，只顾操作较危险。
（2）常需辅助镇静药物，因此应加强监测，保证气道通畅并保证供氧。
（二）全身麻醉
全身麻醉在小儿骨科手术中的应用可依据患儿年龄及手术类型选择全凭静脉麻醉（单次注射、连续输注及靶控输注等）和静吸复合气管内麻醉。全凭静脉麻醉可用于短小的骨科手术，如先天性髓脱位（DDH）的内收肌切断闭合复位术等。更多情况下，小儿骨科大手术（如脊柱手术）的全身麻醉主要是选择气管内插管全身麻醉。在某些病例，气管内麻醉也可能与部位麻醉联合应用，以保证气道通畅，便于呼吸管理，为手术创造良好的条件。
1.与气管插管有关的解剖生理特点
婴幼儿头相对较大，颈短，颈部肌肉发育不完全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可阻塞呼吸道。婴儿口小舌大，会厌长而硬，呈“U”型，喉头位置较高（C3～4），成人喉头位于C5～6，且向前移位，气管插管时喉部暴露困难。有时需选用直形喉镜暴露声门，采用修正体位，即将头部处于中间位或颈部轻度屈曲使气管插管容易完成。小儿喉部最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区，年龄越小越明显。因此在小儿气管插管时，当气管导管进入声门遇有阻力不能用力硬插，而应改用细一号导管插入，以免损伤气管，导致气道狭窄。
2.术前准备
（1）必须检查所用的麻醉机有无漏气、连接是否妥当、机器的性能是否正常，并应检查气管插管所需设备是否齐全（表6-3）。
表6-3 气管插管所需设备
（2）术前应对患儿的病情有较详细地估计，尤其要注意近期是否有呼吸道感染及相关疾病、有无上呼吸道解剖异常等。
（3）术前禁食：固体食物6 h、牛奶4 h、清淡液体2 h。
（4）术前用药：围术期的充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。不满6月的婴儿通常可短时间离开家长而无须麻醉前用药；6月以上的婴幼儿比较依恋家长，需麻醉前用药。目前小儿术前用药的变革趋势是尽量避免肌内注射而改用口服、经鼻或肛塞等途径给药。术前口服咪达唑仑糖浆0.5 mg/kg获良好效果，可使患儿安静地与父母分离，达到充分镇静和诱导平顺的目的。
3.麻醉诱导与维持
气管插管可在局部麻醉下完成（采用局部喷雾、气管壁喷雾、喉上神经阻滞等），或在全身麻醉下完成（静脉注射或吸入，用或不用肌松药）。除少数早产儿有可能清醒插管外，其余均应以一定方式诱导完成气管插管。可通过吸入、静脉注射、肌内注射或直肠用药，配合肌松药的方式顺利进行气管插管。麻醉诱导时如果有需要，应允许父母在麻醉诱导时陪伴在小儿身边。
对于婴幼儿而言，没有完美的麻醉维持药，也没有较其他年龄组更好地给药常规。大多数情况下，婴幼儿常使用静吸复合维持麻醉。如选择O2-N2O-挥发性吸入麻醉药（七氟烷或异氟烷）或持续输注丙泊酚并联合应用阿片类药物（瑞芬太尼、芬太尼）等。