胸外科手术的麻醉处理
（一）气管食管瘘和食管闭锁
先天性食管闭锁和气管食管瘘是严重的新生儿期消化道畸形，二者常合并出现。根据胚胎解剖发育的特点，一般分为5个类型（Gross和Ladd）。
Ⅰ型：食管上、下两段互不相接，各成盲端而闭锁。两段之间的距离长短不等，与气管不通，即无气管食管瘘，下端盲端多仍在膈上，胃内无气体。此型占3%～9.5%。
Ⅱ型：食管上段有瘘管与气管相通，食管下端呈盲端。两段距离较远，胃内无气体。占0.5%～1%。
Ⅲ型：食管上段为盲管，下段有瘘管与气管相通，多在气管分叉处或以上相通，胃内有气体，食管两段的距离1～3 cm，如距离超过2 cm（ⅢA），在这种情况下，食管一期吻合术就相当困难；另一些病例两段的距离只有1 cm左右，甚至互相紧贴着（ⅢB），此型为最多，占85%～90%。
Ⅳ型：食管上下段分别与气管相通，胃内有气体。此型食管上段盲端内的分泌物及口腔的分泌物或胃液，均可流入气管，发生吸入性肺炎。此型占0.7%～1%。
Ⅴ型：无食管闭锁，但有瘘管与气管相通，为单纯的气管食管瘘，可呈“H”或“N”型。胃内亦有气体，亦可并发吸入性肺炎。此型占3.6%～4.2%。
食管闭锁、气管食管瘘患者病情之所以严重，死亡率之所以较高可以从病理生理方面来解释。以Ⅲ型为例，由于存在着食管下段与气管之间的瘘管，呼吸道与消化道之间存在交通，由于空气经气管食管瘘进入胃内，胃内压增高，结果高酸度的胃分泌物反流进入气管，使肺实质发生一种严重的化学刺激性肺炎。吸入性肺炎也是一种危险因素，由于食管上段盲袋内容量仅几毫升，婴儿不能吞咽所分泌的黏稠的唾液反流到气管，引起严重肺炎。晚期就诊的病儿，唾液丢失，且不能经口进食，则呈现脱水及酸中毒。
此外20%～25%的患儿合并心血管畸形，约25%的患儿合并需紧急手术的其他消化道畸形。另25%～30%的患儿是早产儿，其中体重2000 g以下者占10%～20%。
1.麻醉前检查要点
（1）注意畸形类型，于胸部X线检查上测量瘘管至隆嵴的距离。
（2）肺内感染及呼吸功能受累的严重程度。
（3）发育较差、体重少于1800 g、并发肺炎的患儿死亡率高达15%～60%。
（4）有无合并心血管及其他消化道畸形。
2.麻醉前准备
将患儿置于半卧位，每15 min用软导管吸引食管盲袋及口咽部分泌物一次，以减少误吸。根据脱水情况适当补充液体及葡萄糖。应用抗生素治疗肺炎，争取术前治愈。
3.麻醉要点
选用气管内全身麻醉。术中应监测呼吸音、HR、SpO2、PetCO2、ECG、BP、体温。清醒插管最为安全，小儿反应强时亦可用静脉或吸入诱导。合用肌松药时，应视患者情况谨慎用面罩以较低正压通气，以免通过瘘管使胃胀气和（或）加重误吸。气管导管前端必须越过瘘管，插至支气管或隆嵴上方，然后将导管稍退出至双肺呼吸音均等。如胃部听到通气声，再将导管缓进送至声音消失。万一导管进入远端瘘管（双肺听不到呼吸音，同时出现胃胀），应将导管退出重插。已行胃造瘘者，可将胃瘘管置于水面下，加压通气时如有大量气泡涌出，表明有大量气体通过瘘管进入胃内。重新调整导管位置至合适为止，然后将导管妥善固定。吸入七氟烷或异氟烷维持麻醉，可间断静脉注入小剂量的芬太尼。新生儿气管较软，术者牵拉可使之扭折而造成呼吸道梗阻。必须提高警惕，及时提醒术者勿过度牵拉。保持自主呼吸，适当辅助通气，同时注意观察是否发生胃膨胀，如有发生，可保留自主呼吸，并小心、小幅度地辅助呼吸直至开胸。开胸后尽量结扎瘘管，给予肌松药，并完全控制呼吸。
4.术后处理
手术结束如患儿自主呼吸恢复满意，清醒后可拔管。但气管软化或瘘孔部管壁缺损者可发生气管塌陷，应留置导管至24～48 h后试验拔管。如塌陷仍未恢复，应重新插管留置3～7天。肺内感染严重、呼吸功能未恢复正常者，应保留导管送入ICU病房，继续吸氧或辅助呼吸。
（二）先天性肺叶气肿
先天性肺叶气肿，又称为先天性大疱性肺气肿，其病因是由于支气管软骨发育障碍或缺损，病肺弹力纤维缺如，或是发育不良失去弹性。支气管由于缺乏软骨和弹力纤维，造成支气管黏膜下垂形成活瓣，病肺吸气后不能完全排出，肺内气体残留容量逐渐增加，肺叶过度充气扩张，结果远端肺泡腔不断扩大。在高压的情况下导致肺泡间隔破坏、互相融合形成大疱。
本病以新生儿和婴幼儿为多，多数在出生后4个月内发病，偶见儿童及年长儿。出现大疱性肺气肿应考虑后天因素，经常伴有肺炎、慢性气管炎及肺气肿因素。主要症状是咳嗽、发热、呼吸困难，哭闹时出现发绀现象。病情迅速进展，可出现喘息、持续性发绀、很快出现呼吸窘迫而危及患儿的生命。检查见患侧胸廓饱满，呼吸运动受限，有时可见怒张的静脉网。气管向健侧移位，心尖波动亦向健侧移位，患侧肋间隙增宽，叩之鼓音。呼吸音明显减弱，有哮鸣音及湿啰音。X线影像检查见受累肺过度膨胀，透过度增强，其透光区有一定的肺纹理，周围有萎陷肺组织，纵隔移位。合并先天性心脏病的发生率可高达37%。手术治疗行肺叶切除术。
1.麻醉前准备
术前进行全面的检查，以排除其他异常情况，如先天性心脏病等。患儿置于半卧位，吸氧。评价患儿脱水程度，因为呼吸窘迫会增加非显性失水量。插入胃管，连续抽吸胃内容物，防止胃扩张进一步损害通气功能。如果呼吸窘迫程度严重，需抽取动脉血进行血气分析，及时纠正酸碱失衡。
2.麻醉处理要点
七氟烷吸入诱导或静脉麻醉诱导，插入气管导管。吸入异氟烷或七氟烷维持麻醉，术中不用一氧化二氮。开胸前保留自主呼吸或小幅度的辅助通气，防止通气压力过高造成气肿肺叶进一步膨胀造成张力性气胸，也可选择健侧肺行支气管插管。年长儿童应用双腔气管插管，或患侧支气管阻塞器，隔离患侧肺，防止患侧肺的血液、脓液流入健侧肺。开胸后给予非去极化肌松药，实施控制通气。维持低浓度的吸入麻醉，一旦完成肺叶切除，可加用一氧化二氮。
开胸后行单肺通气时，多数不致引起明显的气体交换障碍。遇有下列情况，容易发生低氧血症和（或）高碳酸症：①健肺亦存在畸形或病变，术前肺功能已有减退；②代谢异常增加（败血症、高热）；③CO减低，氧运输不足；④代偿功能（如HPV等）受抑制。应根据监测指标调整呼吸参数，最大限度地合理利用健肺进行通气。通气不足时，如气道压已达30 cmH2O则需减少潮气量，增加呼吸次数；若气道压不高，则增加潮气量。
通气适宜的标准是：维持PaCO2在45 mmHg以下，气道压不超过20～30 cmH2O，SpO2维持在95%以上。经反复调整呼吸参数仍不能维持在正常范围者，则只能在间断双肺通气下进行手术。
术毕待咳嗽反射恢复，患儿清醒，听双肺呼吸音清晰，且自主呼吸时其潮气量及其他值均在正常范围，吸引呼吸道内分泌物后拔除气管插管。婴儿拔管后应置入暖箱中。
（三）肺切除术
肺手术指征包括肺脓肿、支气管扩张症、肺囊肿、支气管源性囊肿、诊断性活检、肺动静脉畸形、隔离肺、肺部肿瘤和慢性肺部感染等。
1.麻醉前检查要点
术前仔细评估患儿，询问病史，进行体格检查并且了解实验室检查结果。术前尽可能详细地评价肺功能，分析血气结果，确保患儿处于术前的最佳状态。对年长患儿应解释术前呼吸锻炼的意义及术后可能需要继续呼吸治疗，使其做好心理准备。
2.麻醉前准备
注意肺部感染情况，使用抗生素控制感染，减少咳痰量。使用麻醉前镇静药时，对肺功能受损的患儿要减少用量，避免发生呼吸抑制。
3.麻醉处理要点
采用全身麻醉。建立确切的静脉通路，麻醉诱导可静脉注射丙泊酚和维库溴铵，然后插入合适的气管导管。除常规监测ECG、脉搏氧饱和度、血压外，还要监测PetCO2，动脉穿刺置管用于连续监测动脉血压和采动脉血行血气分析。估计出血量较大的手术，还应中心静脉置管用于监测CVP、快速输血输液和给药。插入食管或直肠温度探头监测中心体温。
对分泌物和痰量较多的患儿、支气管扩张反复咯血的患儿应插入双腔气管导管或支气管阻塞器，防止血液、脓液流入健侧肺。麻醉维持可吸入七氟烷或异氟烷，充分供氧，维持氧饱和度在95%以上。静脉注射非去极化肌松药后控制通气，维持PaCO2在35～40 mmHg。摆好手术体位后再次听诊确认导管位置。术中定期及时气管导管内吸引。
单肺通气期间提高吸入氧浓度，维持使脉搏血氧饱和度在95%以上。开胸手术过程中要间歇性张肺。手术后待患儿完全清醒、反应恢复、自主呼吸满意后才能拔除气管导管。必要时保留气管插管，送ICU继续人工通气。
4.术后处理
术后给予镇痛治疗，胸部硬膜外应用丁哌卡因和芬太尼效果较理想，最长可以持续72 h。也可以行肋间神经阻滞复合静脉注射阿片类药或PCA。术后定期动脉血气分析评估通气是否满意。床边拍摄胸片判断是否存在气胸或肺不张。按时复查血常规，根据Hb和HCT决定是否需要输血。确认胸腔引流连接正确，引流通畅。
（四）纵隔肿瘤
原发性纵隔肿瘤和囊肿来源各异，小儿纵隔原发瘤恶性率较高，可达20%以上。上纵隔以气管分叉为界分为前纵隔和后纵隔。下纵隔分为3部分，心包、心脏、气管分叉所在部位为中纵隔，其前方与胸骨之间为前下纵隔，其后方和胸椎之间为后下纵隔。纵隔内器官和组织繁多，有心脏、心包、大血管、主气管、食管，还有丰富的神经、淋巴和结缔组织。因胚胎发育过程中发生异常，形成囊肿或肿瘤等就成为小儿纵隔原发性肿瘤的主要病因。因此有先天性和后天性、实质性和囊性、良性和恶性之分。小儿各种纵隔肿瘤的发病率国内文献报道不一，根据一项小儿纵隔肿瘤134例统计分析报道，占首位的是神经源性肿瘤，其他依次是胸腺源性肿瘤、畸胎类肿瘤和囊肿、淋巴血管瘤、肠原性囊肿、支气管囊肿、心包囊肿。(https://www.daowen.com)
1.麻醉前检查要点
术前了解气道和心血管可能存在的问题。呼吸伴有哮鸣音和（或）自觉呼吸不畅者，表明气管有轻度受压。必须采取半坐位或特殊体位方能维持呼吸或因呼吸困难不能入睡者，表明气管严重受压。头颈及上肢静脉充血，颜面及颈部皮肤呈暗红色或颈部水肿变粗者，表明有上腔静脉受压。术前CT检查和肺功能检查明确气道受侵犯的程度、心脏和大血管受肿瘤压迫的程度。肺功能检查呼出气流速减少＞50%时提示气道梗阻。
2.麻醉前准备
纵隔巨大肿瘤有呼吸困难或端坐呼吸的患儿，必要时术前连续使用类固醇激素24～48 h，可以缩小肿瘤的体积，减轻气道梗阻和心脏受压。有气道梗阻危险的患儿，术前不用镇静药物。怀疑患儿存在气道问题时，术前要准备好各种规格的气管导管、喉镜片，以及支气管镜。
3.麻醉处理要点
已明确气管受压的患儿，应行清醒插管，确保呼吸通畅后再施行麻醉。麻醉维持吸入N2O、七氟烷或异氟烷维持，最好保留自主呼吸。
对上腔静脉受压的患儿，诱导时须防止呛咳、激动，否则可使充血、水肿加重，甚至ICP升高。心脏受压及纵隔移位引起心律失常、奇脉及低血压者，麻醉后变换体位或手术操作可加重循环功能紊乱。术前采取被迫体位者（如半坐位或侧卧位），尽量在该体位下插管（或适当改变头位）。麻醉后变换体位如引起循环、呼吸明显改变或压迫症状加重者，应立即恢复原体位，并与外科医师协商在原体位下手术。
术中体位变化及手术操作，可使肿物对心脏及大血管的压迫突然加重。压迫上腔静脉可引起上腔流脉回流受阻，出现颈面部血管怒张、口唇及甲床发绀、眼球突出；压迫心脏可引起BP突然下降、心律失常等，均应及时请术者解除压迫或牵拉。
术前气管明显受压者，建议术者尽可能探查受压迫部位，确定有无气管软化。必要时将气管导管退至受压迫部位以上，观察有无气管壁塌陷，以便决定术后是否需留置导管。无气管受压者，术毕呼吸及咳嗽反射恢复满意，患儿清醒即可拔除导管。有气管受压或可疑气管软化者，应试验拔管。先将导管缓慢退至压迫部位以上，观察数分钟如出现压迫症状应立即将导管重新插至原位。因气管软化决定留置气管导管者，最好改用经鼻插管，一般需留管3～7天，长者可达2周。改换经鼻插管时可稍加深麻醉，经鼻将导管送至声门附近，在喉镜明视下将经口导管拔出，立即将鼻导管插入并送至足够深度，固定好后送回病房。
4.术后处理
术后适当的镇痛治疗。注意呼吸监测，鼻导管吸氧。复查血常规，根据Hb和HCT决定是否需要输血。床边拍摄胸片，判断患儿是否存在气胸。
5.注意事项
①麻醉诱导过程中和拔管后可能发生急性气道梗阻；②肺门肿块可能会压迫心脏，使心室充盈受限，引起急性低血压；③术中可能发生大出血，必须维持较粗的静脉通路，随时快速输血；④胸腺瘤可能合并重症肌无力。
（五）重症肌无力
青少年重症肌无力为自身免疫性肌无力，通常在儿童期和青春期出现症状。可以表现为全身症状，也可以局限于眼肌。容易疲劳，四肢无力和上睑下垂是其特点。反复神经刺激后肌肉复合动作电位减少，注射抗胆碱酯酶药物后肌力改善。先天性肌无力综合征为多种神经肌肉传导缺陷导致的疾病，在婴儿期或儿童期出现症状。诊断该病必须依靠一系列检查，否则容易与自身免疫性肌无力相混淆。可能伴随有甲状腺功能亢进。有胸腺增生的重症肌无力患儿，胸腺切除后症状可明显减轻。患儿出现严重的全身重症肌无力症状，且对其他治疗无效，即使没有胸腺瘤，也可考虑进行胸腺切除术。
1.麻醉前准备
此类患儿术前均需使用抗胆碱酯酶药物治疗。抗胆碱酯酶药物溴吡斯的明可以改善症状，但可能使气道分泌物增加。血浆置换疗法或静脉注射免疫球蛋白可暂时改善症状。部分患儿对糖皮质激素和硫唑嘌呤有效。麻醉前避免强效的镇静药，禁用麻醉性镇痛药。
2.麻醉处理要点
采用静吸复合麻醉，麻醉诱导吸入七氟烷或复合静脉注射小剂量的丙泊酚2.5 mg/kg。吸入麻醉达到一定深度后，喉表面喷雾局部麻醉药，进行气管插管。患儿对于肌松药反应异常，麻醉维持通常不使用肌松药，吸入全身麻醉药就可提供满意的肌松作用。必要时可用小剂量的非去极化肌松药，但术后患儿肌松恢复不良易与肌无力混淆，或加重肌无力的症状。术中行控制通气。术后保留气管导管直至患儿完全清醒和自主呼吸恢复良好。术后数天内可发生肌无力危象或抗胆碱酯酶药物过量引起的胆碱能危象，可能导致肌张力突然恶化。最好送至ICU继续辅助呼吸。术后疼痛可限制患儿通气和咳嗽，可采用区域镇痛，如硬膜外镇痛。应用麻醉性镇痛药要非常谨慎。
（六）胸廓矫形术
小儿需要手术治疗的胸廓畸形有漏斗胸、鸡胸、胸骨裂等。其中漏斗胸较常见，发病率为0.1%～0.3%，常以胸骨为中心出现胸壁下陷。由于胸腔前后径明显变窄，使心肺受压、心脏左移，肺活量和功能残气量均下降。常用的术式有胸骨翻转术和胸骨上举法手术。
1.术前准备
注意了解患儿的活动能力、心肺功能受累的情况，如有肺内感染应给予抗生素治疗。辅助检查包括肺功能检查、动脉血气分析、ECG等，必要时应做心脏超声检查以明确心脏结构变异如二尖瓣脱垂。
2.麻醉要点
麻醉方法以气管内全身麻醉为主，术中行控制通气。监测体温、血压、脉搏、心音、呼吸音、气道压、SpO2、ECG等。较大的儿童可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉，以便术后应用硬膜外镇痛。
3.注意事项
术中可能发生气胸，潮气量小可能出现肺不张，失血量多为轻、中度。术后并发症有连枷胸、肺不张等。
（七）脓胸纤维板剥脱术
因急性胸膜炎就诊过迟，或未能及时治疗，逐渐转入慢性期。有的患者因早期引流不畅、细菌毒力强、难以控制，形成慢性脓胸。少数是因病情复杂，伴有严重的肺炎、肺脓肿、支气管胸膜瘘等不易治愈。在慢性化脓性胸膜炎，胸膜内纤维组织增生，形成广泛粘连及局限性脓腔。脓腔虽经引流，由于脓腔壁坚厚，脓腔不能缩小，感染也不能控制。脏层胸膜肥厚，上面覆盖一层纤维组织板，使肺脏不能膨胀，影响呼吸功能。壁层胸膜同样增厚，使肋间隙变窄，胸廓塌陷，脊柱侧凸和后凸。患儿为慢性病容、消瘦、贫血及低蛋白血症，严重时有下肢水肿，并有低热、无力、食欲缺乏等慢性中毒症状。咳嗽一般为干咳，伴有支气管胸膜瘘时，则有剧咳及大量痰液咳出。因呼吸功能减低，可引起气急及杵状指。
对于病程较久、脏层胸膜已显著增厚、肺脏不能扩张，则需做纤维板剥脱术，使肺膨胀，以恢复正常呼吸功能。该手术创面较广泛，出血较多，必须做好输血准备。胸廓成形术对患儿造成严重畸形，损害肺功能，不宜采用。
1.麻醉前检查
注意有无贫血、低蛋白血症、血容量不足、低热等慢性中毒症状。呼吸、循环受累程度和有无支气管胸膜瘘及瘘的大小。
2.麻醉要点
选用静脉或吸入麻醉诱导，亦可辅用肌松药插管。并发支气管胸膜疾者，面罩加压给氧时供气量应适当加大。维持用药及装置无特殊要求，通常采用双肺通气。根据手术剥离纤维板的进展情况，随时将肺适当吹张，以利于术者操作和预防复张性肺水肿。有支气管胸膜瘘或剥离过程中脏层胸膜破损者，可有不同程度的漏气，适当加大氧流量，可不致影响控制呼吸的实施。遇有血液或脓液进入呼吸道，应及时吸出。由于剥离面广且有炎症而导致出血量较多者，应及时输血，防止休克。病程短、剥离后肺迅速膨胀者，有发生复张性肺水肿的可能。坚持合适的控制呼吸，使肺逐渐膨胀，预防缺氧。
（八）胸腔镜手术
胸腔镜手术已逐渐推广到婴儿和新生儿，应用于胸部疾病的诊断和治疗，如肺活检、纵隔肿块评估、自发性气胸的治疗，以及用于动脉导管结扎术等。手术采用肋间隙进路，到达胸膜腔，人为地制造气胸，为外科操作提供良好的视野。
1.麻醉方法
婴儿和新生儿选择吸入麻醉诱导，年长儿童选择静脉诱导。维持采用静吸复合全身麻醉。全身麻醉诱导后需要采用单肺通气技术。体位改变后再次确认单肺通气的效果。术中吸入低浓度异氟烷或七氟烷，但不用一氧化二氮，可复合用丙泊酚、芬太尼等静脉麻醉药。除常规监测外，还应监测PetCO2，动脉置管监测动脉血压和行血气分析。手术完成后恢复双肺通气，胀肺，确定胸腔引流管通畅。待患儿完全清醒、反应恢复、自主呼吸满意后拔除气管导管。
2.注意事项
（1）胸腔内充CO2气体，有助于手术操作。应注意采用低流量（1 L/min）和低压（4～6 mmHg）注入。
（2）应当注意第三或第四肋间隙进路可能导致肝或脾损伤，因为手术侧膈肌会向头侧移位。建立人工气胸过程中前负荷和后负荷的改变会影响心血管功能。
（3）注入CO2过程中，气体可能进入破损的血管引起气体栓塞。临床表现取决于栓塞的气体容量、注气的速率和患儿心血管功能。术中应加强监测，包括TEE和心前区多普勒超声检查。气体栓塞的治疗：①立即停止注气，解除人工气胸；②置头低位，左侧卧位，使气体移至右心室顶部，减轻气体栓塞程度和恢复心血管功能；③留置中心静脉置管者，可将导管送入右心室，经中心静脉导管抽出气体；④维持循环功能稳定，补液增加前负荷，给予正性肌力药物增强心肌收缩力。
（金丽花）