术前评估和准备
（一）小儿开胸后的病理生理改变
1.一侧肺萎陷
开胸后由于该侧胸腔负压消失，肺脏失去了维持其膨胀的力量，仅依其本身的弹性回缩造成肺萎陷，而使呼吸交换面积急剧减少，可达50%。同时流经不通气的萎陷肺血流不能进行气体交换，增加肺内分流。
2.纵隔摆动
由于两侧胸腔压力不相等，纵隔被推向健侧，患儿取侧卧位时移动更加明显。当胸壁切口大于气管直径6倍以上时，纵隔便随自主呼吸的动作而摆动。吸气时，健侧胸腔负压增大，开胸侧仍为大气压，两侧压差增加，纵隔便被推向健侧，呼气时又推向开胸侧，于是纵隔便随呼吸而左右摆动，称为纵隔摆动，小儿摆动更为明显。纵隔摆动可使腔静脉在心脏入口处发生扭折，使静脉回流减少，心脏每搏量减少，同时摆动对纵隔部位丰富的神经感受器不断刺激，引起呼吸循环的不良反射。
3.反常呼吸与摆动气
由于开胸侧肺内压始终与大气压相等，健侧肺内压却随呼吸运动而发生变化。吸气时，健侧肺内压低于开胸侧，因此开胸侧肺内部分气体随外界空气被吸入健侧肺内而回缩。呼气时，健侧肺缩小，肺内压高于开胸侧，又有一部分呼出气体进入开胸侧，于开胸侧肺随呼吸运动出现与正常相反的回缩与膨胀，称为反常呼吸。其结果有一部分气体在两肺之间往返，这部分气体称为摆动气。摆动气不能与外界气体交换，实际为无交换的无效腔气，造成或加重缺氧和二氧化碳蓄积。
（二）术前评估和准备
患儿术前可能存在不同程度的低氧、心肺功能受损、营养不良和肝肾功能障碍，开胸手术麻醉会对原来器官功能的影响加重，因此应重视术前评估和准备。
1.评估
麻醉前访视患者时，应从生命体征和临床表现开始。儿童往往失去大量的肺组织也没有明显的呼吸窘迫。因此出现呼吸费力或活动量减少是其危重前兆。病史要了解患儿有无呼吸困难、发绀、哮喘、咳嗽及体重下降。婴儿缺少特异的体征，可能存在进食差、烦躁、哽噎或睡眠差。检查患儿时，应着重了解呼吸功能、运动耐量及代偿情况、有无咳痰及量，以及有无呼吸道及肺内感染及控制情况。
2.术前准备
所有开胸手术均应选用气管内全身麻醉，并与患儿家长交代麻醉的过程和注意事项，取得他们术前和术后的配合。解释可能出现的并发症、术后可能继续机械通气等。存在肺内感染或支气管痉挛的患儿最好延期手术，使用抗生素控制感染，应用解痉、化痰药物，改善患儿全身状态。(https://www.daowen.com)
3.呼吸管理
为克服开胸后生理紊乱，必须采用控制呼吸维持。控制呼吸就是应用肌松药或在较深麻醉基础上适量过度通气，消除患儿的自主呼吸，代以人工的被动通气。通常采用间歇正压通气。由于自主呼吸的消除，健侧胸腔不再产生负压，呼气末及吸气时，两侧肺内压力相等，故不会产生纵隔摆动及摆动气。还可通过适当增加通气压力（气道压）及频率增加健侧通气量，以补偿呼吸交换面积的减少。
4.单肺通气技术
为保证手术操作方便和防止患侧痰或分泌物污染健侧，通常需要支气管插管，使两肺分别通气或进行单肺通气。
（1）单腔气管导管：目前市售双腔管右侧最小号为F32，左侧双腔管有F32、F28、F26号管，分别可用于12岁、10岁和8岁的儿童。更小的患儿如需两肺隔离，可采用单腔气管导管。目前市售气管导管前端右侧有椭圆形开口，均适用于支气管插管。左开胸时，将气管导管插入右支气管内，由于右上叶开口离气管分叉处较短，套囊充气后很容易堵塞上叶支气管管口，使上叶通气不良，此时应将导管退出少许。必要时可用纤维支气管镜确认导管位置是否合适。使用无套囊的气管导管时，因导管细可能隔离不佳。
（2）双腔气管导管：使用双腔气管导管时，其支气管导管部分应插入非开胸侧。插管方法为用无隆嵴小钩的双腔导管时，导管插入总气管后，将患儿头偏向拟插管侧的对侧，并将导管的凹侧面转向拟插入侧，向前推进，使导管前端沿管壁进入拟插入侧，直至导管不能前进为止。用钳分别夹住一侧连接管，该侧呼吸音消失，对侧呼吸音良好，表明导管前端已进入预定支气管。再夹住患侧，听健侧上叶呼吸音，如不清或明显减弱，则稍退出导管至上叶呼吸音清晰即可固定。右侧插管时务必调整导管前端椭圆形开口对准右上叶支气管（右上野呼吸音清晰），以保证右上叶有充分气体交换。
（3）支气管阻塞器导管：可以通过单腔气管导管和经纤维支气管镜放入支气管阻塞器，达到满意的肺隔离效果。这种技术常用于小儿。中空导管尖端有套囊的阻塞器具有可进行吸痰和供氧的优点。成型产品有Univent单腔管支气管阻塞器导管系统，阻塞器和单腔气管导管联为一体，缺点是通过阻塞器导管放气或胀肺需要较长的时间和外力，不能进行手术侧肺的间断通气。有引导线的Arndt支气管阻塞器是用于肺隔离的新产品，易于定位，黏膜损伤小，远端有管腔可用于吸痰和行CPAP5F的导管可用于内径为4.5 mm的单腔气管导管。肺隔离方法：先插入单腔气管导管至气管中段，将Arndt多孔连接器接于气管导管接口和通气回路的Y接头间，以进行正压通气。然后将支气管阻塞器经多孔连接器的阻塞器口插入，再将纤维支气管镜经多孔连接器的支气管镜开口插入，并使其穿过阻塞器前端的线圈，继续插入目标支气管内，当放了气的套囊进入主支气管开口以下时，退出纤维支气管镜，套囊充气阻塞全肺。将引导线拔出后，1.4 mm的内腔可用于吸痰或给予CPAP。儿童单肺通气的导管大小的选择见表6-1。
5.单肺通气对呼吸的影响
单肺通气中肺内分流是决定动脉氧合的最重要因素。正常肺血流分布，右侧占55%，左侧45%，侧卧位右侧在下侧占65%，上侧占35%。左侧位时下侧占55%，上侧占45%，可见单肺时有近35%～45%的血流未经气体交换而直接回到动脉，幸而非通气侧肺萎陷后产生缺氧性肺血管收缩，增加肺血管阻力，使非通气侧分流量减少到20%。同时采取增加吸入氧浓度、适当提高气道压（30 cmH2O左右）、增加呼吸频率以增加通气量等方法在大多数情况下都不致发生低氧血症。一旦发生，可向非通气侧吹入纯氧，如仍无改善则在间断双肺通气下手术。
6.关胸前后充分胀肺
拔管前确定双肺呼吸音和胸腔引流管通畅后，分别双侧支气管吸痰，手法通气胀肺至双肺呼吸音良好后，拔管。
表6-1 小儿单肺通气的导管大小的选择
