三、病例讨论

原位心脏移植术（OHT）是治疗终末期心肌病的有效手段，随着外科手术技术进步、术后免疫抑制药物应用，心脏移植术成功率极大提高。手术技术、术中及术后护理、免疫抑制剂治疗和感染预防的显著进步直接影响了OHT后的移植物存活率，目前报道1年后为75%～80%，10年后约为50%，OHT后的平均预期寿命为10.7～11.9年。由于对器官捐献和OHT后这些患者存活率的提高，麻醉医师遇到这些患者进行非心脏手术的可能性预计会增加。

心脏移植术中采用的外科技术对这些患者的围术期结果起着重要作用，并且在他们以后进行非心脏手术时对麻醉有着至关重要的影响。常见的有以下三种手术方式：双心房技术由Lower和Shumway提出，旨在保留与腔静脉相连的右心房后部以及后房间隔和后左心房，从而保留肺静脉的入口。这种技术可以减少同种异体移植冷缺血时间和心肺转流时间，心房腔增大是该技术的主要缺点，会导致较高的房室瓣功能障碍、房性心律失常；双心腔技术由Dreyfus和Sievers引入，作为对双心房手术的改进，其中吻合术直接在上腔静脉和下腔静脉、肺动脉和主动脉的水平上进行，并保留受体左心房的后部以及大部分供体右心房。该技术与双心房技术相比，有着较低的30天死亡率和更高的总生存率，此外还能更好地保留心房结构，降低平均肺动脉压，减少三尖瓣反流、房性心律失常和永久起搏器的需求。主要缺点是较长的冷缺血、手术时间和心肺旁路的使用；由Dreyfus提出的全原位心脏移植技术（“双腔、双肺静脉技术”），很少使用，其中两个心房被完全切除，仅留下两个与供体左心房吻合的小肺静脉袖。该技术房颤的发生率较低，但是有着较长的操作时间（图9-21）。

图9-21　心脏移植术(https://www.daowen.com)

预防性免疫抑制剂治疗是预防排斥反应的基础，也是总移植物存活率的主要组成部分。来自2016年国际心肺移植学会（ISHLT）注册中心的数据报告称，感染是OHT后1个月至1年内32%病例的死亡原因。大多数患者维持的药物方案包括以下组合皮质甾类用于抑制辅助性T细胞增生，钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢霉素，他克莫司），抑制白细胞介素-2的产生，和抗增生剂（霉酚酸酯、硫唑嘌呤）限制B细胞和T细胞增生。一般来说，通过自主神经系统介导其作用的间接作用药物通常是无效的，而直接作用的心肌药物是有效的，因为新移植心脏中的固有α和β-受体通常是完整的。在心脏趋向性的不同阶段起作用的药物也是有效的：维拉帕米、奎尼丁、胺碘酮和普鲁卡因胺有益于减缓房室传导；利多卡因具有抑制变力作用；潘库溴铵等其他药物在移植心脏中没有迷走作用；新斯的明与剂量反应性心动过缓发作有关，很少有病例报告与心脏传导阻滞和心搏停止有关。

美国麻醉医师协会推荐的标准监测在大多数情况下通常是足够的，尽管以动脉血压监测、中心静脉通路、经食管超声心动图等形式的进一步侵入性监测的决定应根据情况而定。在气道、血管通路或任何局部手术中，必须采用无菌技术，并且建议在围术期使用抗生素。为了避免术中低血压，麻醉药物的缓慢诱导和滴定以及足够的预负荷是有保证的，因为这些患者不能产生足够的反射性交感神经心动过速反应，因此依赖于移植物固有的Frank-Starling机制来增加每搏输出量和维持心排血量。用于控制术中低血压的血管活性药物应谨慎选择，因为只有直接作用于心肌的药物才有效。如果预计会有大量失血或急性低血压发作，建议进行中心静脉监测或使用经食管超声心动图，血压应该是麻醉深度滴定的主要指标。此外，环孢菌素和他克莫司与降低癫痫发作阈值有关，因此应避免过度换气。由于缺乏副交感神经支配，颈动脉按摩和瓦尔萨尔瓦手法对OHT患者的快速心律失常无效。地高辛减缓房室传导的能力对这些患者也是无效。腺苷和新斯的明可以使用，但它与延长的心脏传导阻滞和心搏停止有关。

尽管罗库溴铵和糖皮质激素的联合应用已经成功地避免了抗胆碱酯酶药物（新斯的明、吡啶斯的明）和抗胆碱能药物（阿托品、格隆溴铵）对OHT后患者的各种反应，但仍推荐使用无肝脏和肾脏清除作用的神经肌肉阻断剂，如顺式阿曲库铵。

近年来外科手术技术不断进步，免疫抑制治疗方案不断发展，临床对感染性疾病的预防控制和治疗措施不断完善，患者生存周期得到显著延长，但心脏移植手术有其特殊性，患者仍面临较多术后并发症威胁，且感染发生率已经超过急性排斥反应，成为影响患者预后的重要因素。本例患者发生原位心脏移植术后并发了移植后闭塞性细支气管炎，出院七日后于门诊拆线后出现发热，体温39.2℃，于呼吸内科住院，CT示双肺间质性改变，双肺斑片状磨玻璃病灶，右侧胸腔少量积液。相关报道指出心脏移植术后感染的主要部位为下呼吸道、血液。此外，心肺交互的解剖学和血流动力学关系导致围术期患者发生肺瘀血风险大也是患者术后易发生肺部感染的原因之一，有效预防和控制患者术后感染的发生将直接关系到心脏移植手术效果，影响患者健康和生命。OHT患者的非心脏手术必须细致全面的术前评估和准备了解是否存在移植心脏的排除反应、免疫抑制剂的使用情况和对肝肾功能的影响，全身特别是肺部感染情况，凝血功能情况。患者应充分补液，避免对血容量缺乏应激反应而出现低血压，对容量的监测和维持非常重要。选择椎管内麻醉应严格控制适应证和麻醉平面，放置出现严重的低血压和心动过缓。对心血管有影响的药物应该对其作用方法、用法及对移植心脏的反应特点有详细的了解。除了常规监测项目外，应监测直接动脉测压、中心静脉压，特殊患者还可放置肺动脉导管或行TEE监测。选择麻醉药物应避免出现血管扩张、减慢心率的药物。切实保障OHT患者的麻醉手术安全尚需进一步研究，从而得出较为客观、准确的结论。