三、病例讨论
1.变态反应
变态反应是一种常见的医学急症，也是一种危及生命的急性变态反应。可以定义为一种快速发展的、全身性的、多系统的变态反应。如果不进行治疗，变态反应往往是致命的，因为它会迅速发展到呼吸衰竭。历史上，变态反应被归类为IgE介导的反应，而过敏样反应被归类为IgE非依赖性事件。其病理生理主要为：组胺增加血管渗透性和血管舒张，导致组织灌注不足。身体对这些变化的反应是增加心率和心脏收缩；前列腺素D增加，具有支气管收缩剂的功能，同时具有心脏和肺血管收缩作用。它还增强外周血管舒张，从而导致重要器官的低灌注；白三烯增加支气管收缩、血管通透性，并诱导气道重塑；血小板活化因子也起支气管收缩剂的作用，并增加血管通透性；TNF-α激活中性粒细胞（作为应激反应白细胞增多的一部分）并增加趋化因子的合成。其临床表现从轻微的皮肤潮红和瘙痒到严重的呼吸道症状。当机体再次接受特种抗原作用后，由于抗原与致敏肥大细胞或嗜碱性粒细胞上IgE结合，使之脱颗粒释放组胺和其他血管活性物质，并引起局部或全身症状。过敏性休克的其他机制包括不依赖IgE诱导肥大细胞脱颗粒，其中可能的机制包括补体或IgG介导的激活或直接肥大细胞膜激活。虽然过敏性休克通常表现为急性发作，但肥大细胞可在初始反应数小时后释放介质，引起双相或晚期变态反应。围术期严重变态反应的常见临床表现包括皮肤黏膜表现（皮肤瘙痒，出现红斑或荨麻疹、风团、水肿等）、气道表现（支气管痉挛，咽部水肿，呼吸困难）、消化系统症状（恶心，呕吐，腹痛，腹泻）及心血管系统表现（血压下降，心律失常，甚至短时间内休克致死），以及Kounis综合征（过敏性心绞痛）：这是在变态反应中可能发生的心肌梗死或缺血（图9-22）。
图9-22 变态反应
本例患者出现了过敏性休克，诊断依据主要根据临床证据和体征：气道压突然增高，呼末二氧化碳降低，血压迅速下降，心率增快，脉搏血氧波形减弱和随后的实验室检查证实患者出现了变态反应。全身麻醉过敏性休克是罕见但严重的麻醉并发症。麻醉医师如何应对这种情况，强调了以下几个方面的重要性：过敏史的收集和评估：在麻醉准备期间，麻醉医师应仔细询问患者的过敏史，包括对药物、食物或其他物质的变态反应，特别对于小儿，家属提供的过敏史尤其应该注意，这些信息有助于确定患者是否存在过敏风险；致敏原的识别和避免：在患者有过敏史或过敏风险的情况下，麻醉医师应密切关注使用的药物和其他麻醉相关物质。避免已知的变应原对于减少变态反应的发生至关重要。在病例报道中，术前访视时患儿家属告知前次手术出现变态反应，但是并不知道是何种药物导致，麻醉诱导和维持中使用药物种类较多，麻醉医师无法完全避免过敏药物的使用；紧急处理的准备和行动：在过敏性休克发生时，麻醉医师和医疗团队应能迅速识别症状，停止致敏物质的输注，并立即启动紧急处理措施。这包括确保患者的通气和循环稳定，并及时应用抗过敏药物和液体复苏。过敏测试的评估：在紧急处理后，进一步的过敏测试可以用于确认致敏物质并为患者的过敏史提供进一步的指导。这些测试可以包括皮肤刺激试验和特异性IgE抗体检测。现在已知过敏标志物包括IgE、Fel d1、Fel d2和半乳糖-1，3-α-半乳糖的特异性IgE等，有已经知道确实的麻醉药物种类，也可以尝试使用变应原特异性免疫疗法（AIT），以避免出现严重的后果。
2.引起过敏的药物
围术期使用的多种药物都可能导致变态反应。从1999年到2019年，与FDA不良事件报告系统（FAERS）的过敏性休克或变态反应报告相关的前50种药物，从中选取了麻醉相关的药物见表9-11，可见丙泊酚和舒芬太尼的变态反应都较为常见。本例患者的过敏药物并不明确，根据以往经验进行推导可能的药物过敏种类。麻醉诱导给予依托咪酯、舒芬太尼和米库氯铵进行麻醉诱导，催眠镇静药依托咪酯诱发变态反应罕见，并且在诱导后40分钟才发生变态反应，推测维持药物出现变态反应。在以往的研究中认为丙泊酚用于镇静可以舒张支气管，具有潜在的支气管扩张作用。在患者变态反应缓解后，因继续手术尝试静脉给予镇痛药物瑞芬太尼出现短暂的一过性气道压升高，之后使用瑞芬太尼镇痛七氟醚吸入完成了手术，未再次发生变态反应。因此，推断延长管残留的丙泊酚引发过敏性休克的可能性最大，并且在其引起的变态反应的支气管痉挛并无扩张支气管的作用。肌肉松弛药米库氯铵虽然可引起组胺释放，但是其变态反应并不常见，相比较罗库溴铵的过敏较为常见，其可能诱发IgE介导的变态反应。术后第一天患儿血液检测IgE 332.30 IU/mL，白细胞计数13.79×109/L，变应原提示尘螨组合50～100 KU/L，因其家属拒绝麻醉药物针刺试验，无法确定实际的过敏药物种类。
3.过敏性休克的抢救措施
（1）立即停用所有麻醉药物及可能的致敏药物。
（2）保证患者氧供。呼吸道管理至关重要。彻底检查患者的气道通畅性或任何即将丧失气道的迹象。口周水肿、喘鸣和血管性水肿是非常高的风险，保证气道是必要的，延迟可能会减少成功插管的机会，因为持续肿胀会增加手术气道的风险。在本病历中，患儿使用的是喉罩，气道压升高后完全无法有效通气，并且出现颜面部浮肿，尽早气管插管就成了救治成功的关键。(https://www.daowen.com)
表9-11 1999年到2019与FDA不良事件报告系统（FAERS）的过敏性休克或变态反应报告相关的前50种药物麻醉相关的药物
（3）进行抗过敏及过敏性休克的药物治疗。一旦怀疑诊断为过敏性休克，肾上腺素为首选药物。肾上腺素是一种内源性儿茶酚胺，可以直接兴奋β和α-受体，通过增强心肌收缩力、 加快心率等途径使心排血量和心肌需氧量提高，并可以松弛支气管平滑肌缓解气道痉挛。一般采用肾上腺素0.3～0.5 mg肌内注射或者0.025～0.05 mg静脉注射，出现严重变态反应时考虑静脉注射。对于多次注射无效的患者，可采用持续泵入形式。使用肾上腺素治疗引起严重变态反应时，剂量不足、不恰当的静脉滴注和过量使用是肾上腺素在治疗过程中引起不良反应的主要原因。肾上腺素过量会导致左心衰竭、心肌缺血、室性心律失常、 肺水肿、呼吸功能衰竭、肾衰竭等严重并发症。
（4）及早进行液体复苏。变态反应引起分布性休克，通常对液体复苏和肾上腺素有反应。对于观察到的低血压，应给予1～2 L或10～20 mL/kg的等渗晶体。白蛋白或高渗溶液不适用。
（5）当变态反应被诊断后，通常开始用甾体、抗组胺药、吸入性支气管扩张剂和血管升压剂进行联合治疗。如果需要，也可以使用胰高血糖素。这些药物可有助于难治性初始变态反应或有助于预防复发和双相反应。常用的几种激素类药物有甲强龙、氢化可的松、地塞米松。甲强龙是一种中效糖皮质激素，具有较强的抗感染、抗过敏和免疫抑制作用。氢化可的松为短效皮质激素，相对于氢化可的松，甲强龙抗感染、糖代谢效果更强，对水钠潴留作用小，能迅速有效减轻临床症状，控制病情发展。地塞米松为长效糖皮质激素，抗感染效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制较严重，只可作为临时性用药。因此，对于过敏的治疗，甲强龙更具有优势，其效果显著、安全性高且控制病情迅速。
（6）在最近的研究中，Sirtuin 6是一种抑制蛋白酪氨酸磷酸酶（受体C型转录）的NAD依赖性脱乙酰酶。这反过来导致肥大细胞中FcERI信号级联的负调节。因此，Sirtuin的激活可以作为变态反应的一种治疗策略。
5.过敏及过敏性休克的预防
每个患者接受麻醉手术前都应该详细询问过敏史，了解容易引起过敏及过敏性休克的药物，过敏体质患者用药中、用药后严密观察，减少不良反应的发生。过敏性休克是临床常见的急症之一，特别是药物过敏性休克，因其常在静脉滴注短时间内发生，具有未知性及不可预测性。在最近的报道里变态反应的诊断是根据发病后18分钟和24小时测定的血浆类胰蛋白酶和组胺水平确定的。使用利多卡因、异丙酚、罗哌卡因、对乙酰氨基酚、罗库溴铵、糖皮质激素、组胺和生理盐水进行了针刺试验，注射后15分钟，出现风团即可确定对所使用药物过敏。
在本案例中，患者拟行骨折术后内固定取出，异物存在的情况下是否更加容易诱发严重的变态反应仍然是值得商讨的问题。目前变态反应的诊断依赖于检测肥大细胞脱粒产物和药物特异性E型免疫球蛋白（IgE），以证明IgE介导的变态反应。尽管如此，其他IgE非依赖性途径也可能参与变态反应，但是目前在标准情况下还不能检测到它们。围术期过敏性休克涉及的不同机制可能导致不确定的诊断性检查，这就产生了有关不良药物反应和后续麻醉程序策略的不确定性。IgE分型的细节；非IgE相关分型的更新和能够明确它们的新诊断工具为麻醉医师提供明确的临床推理工具，并促进之后麻醉程序的决策过程。由于过敏性休克其机制复杂、涉及环节众多，迄今为止，其发生、发展机制仍未完全阐明，且无针对性的特异性治疗手段。对于有过敏风险的患者，围术期的预防，早发现，早诊断就更加重要。