一、简要病情
患者×××，女，82岁。
以“腰痛2年余，加重伴双下肢痹痛2月”为主诉入院。
查体：T 36.3℃，P 66次/分，R 19次/分，BP 212/94 mmHg。舌暗红，苔白，脉弦。腰椎生理弧度存在，L3/4、L4/5、L5/S1棘突间及棘突两旁压痛（+）、叩击痛（+），双侧腰肌紧张，活动受限。双侧直腿抬高试验（-），股神经牵拉试验（-），4字试验（+-）。双侧小腿后外侧、足背皮肤感觉稍减退。双下肢髂腰肌、股四头肌、胫前肌、小腿三头肌、
背伸肌肌力Ⅴ级。双下肢皮肤肌张力、血运无明显异常。双侧膝跳反射、跟腱反射未见异常，病理反射未引出。
既往史：既往发现高血压8年余，最高收缩压200 mmHg，诉现规律服替米沙坦、非洛地平缓释片、瑞舒伐他汀钙控制，控制情况不详；既往发现糖尿病8年余，现规律服用二甲双胍、格列喹酮、伏格列波糖控制，控制情况不详。否认心脏病、肾病等病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，预防接种史不详，否认食物及药物过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。原籍地出生、长大，否认曾到血吸虫、疟疾等传染病疫区，否认传染病接触史，否认肾性毒物、放射性物质接触史，无嗜烟，无嗜酒，否认冶游史。
2023年3月23日我院CT：腰椎退行性变。L2/3椎间盘膨出。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出并突出。L5椎体向前Ⅰ度滑脱。入院后完善检查：血型鉴定（ABO+RH）（微柱凝聚法）：ABO红细胞定型为B；RH血型鉴定阳性（+）；无机盐6项，肾功6项，血脂4项，心功酶4项（不含AST），肝功酶6项，肝功8项：葡萄糖11.94 mmol/L；尿酸363μmol/L；三酰甘油2.02 mmol/L。红细胞沉降率测定（ESR）：红细胞沉降率23.0 mm/h；凝血5项：凝血酶原活动度145.50%；急诊输血前8项（术前检查）：乙肝表面抗体定量179.29；乙肝核心抗体定量14.31；尿液分析+尿沉渣定量：白细胞1+；白细胞36个μL；结晶阳性；草酸盐结晶（镜检）2+；骨密度：该受检者T值最低部位（左侧全髋关节）符合WHO骨质减少标准（-2.5＜T值＜-1.0），提示骨质减少改变，建议定期（一年）复查。DR：①L5椎体向前Ⅰ度滑脱。②腰椎退行性变，考虑L2/3～L5/S1椎间盘病损可能。③主动脉硬化；双肺未见明显异常。④双膝关节退行性变。⑤双侧髋关节退行性变。超声：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见异常回声。双下肢深静脉未见血栓。左房增大。主动脉硬化。主动脉瓣轻度、二尖瓣轻度、三尖瓣轻度、肺动脉瓣轻度关闭不全。左室收缩功能正常，舒张功能降低（Ⅰ级）。腰椎MR示：腰2/3椎间盘膨出，L3/4～L5/S1椎间盘膨出并突出。腰3及4双侧黄韧带增厚。腰椎退行性变，腰5椎体向前Ⅰ度滑脱。腰椎椎管狭窄。腰4/5棘间韧带水肿（表9-20、表9-21）。
表9-20 辅助检查1
表9-21 辅助检查2
续 表
检查项目：MR腰椎平扫。
影像学所见：腰椎生理曲度存在，腰5椎体向前移位约1/4椎体水平，各椎体边缘变尖。腰1/2～腰5/低1椎间盘于T2WI信号减低，腰2/3椎间盘膨出，相应水平硬膜囊稍受压，腰3/4～腰5/低1椎间盘膨出并突出，相应水平硬膜囊受压，腰4/5双侧及腰5/骶1左侧神经受压。脊髓圆锥未见异常信号影。腰3椎体水平马尾神经可见迂曲。腰3及4双侧黄韧带增厚，相应水平椎管变窄。腰4/5棘间韧带水肿，T2WI呈高信号。
影像学意见：①腰2/3椎间盘膨出，腰3/4～腰5/骶1椎间盘膨出并突出。②腰3及4双侧黄韧带增厚。③腰椎退行性变，腰5椎体向前Ⅰ度滑脱。④腰椎椎管狭窄。⑤腰4/5棘间韧带水肿。
超声所见（图9-36）：肝脏大小、形态正常，包膜光滑，肝实质回声均匀，未见明显异常回声区；肝静脉显示清，走行自然，门静脉未见明显扩张；肝内胆管未见明显扩张。胆囊大小、形态正常，胆囊壁光滑、厚约2 mm，胆囊腔内未见异常回声；胆总管上段未见明显扩张。脾大小、形态正常，包膜完整，实质回声均匀。胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，胰管未见明显扩张。CDFI：肝、胆、脾、胰未见异常血流信号。(https://www.daowen.com)
图9-36 彩超
双侧股总静脉、股静脉、胸静脉、胫后静脉管腔通畅，未见明显增宽或狭窄，内壁尚光滑，探头加压管腔变形：管腔内未见明显实性低回声。CDFI：上述静脉内未见明显彩流充盈缺损。
心脏超声测值：RVOT 27 mm，AO 30 mm，LA 38 mm，RV 22 mm，IVS 10 mm，LV 41 mm，LVPW 10 mm，PA 20 mm。左室功能测值：EF 69%；SV 56 mL，FS 39%。左房稍大，余房、室内径不大，升主动脉不宽，壁回声增强，重搏波变浅；各瓣膜未见明显增厚，开放、关闭活动度可；室间隔与左室后壁不厚，两者呈逆向运动，搏幅可；房、室间隔完整，各大血管位置正常。
DTI：二尖瓣后瓣环E'0.08 m/s。CDFI：二尖瓣口左室侧舒张期血流频谱为双峰，E 0.58 m/s，A 1.03 m/s。心尖四腔切面：收缩期于二尖瓣左房侧见轻度反流，三尖瓣口右房侧收缩期见轻度反流信号。心尖五腔切面：舒张期于主动脉瓣左室流出道侧见轻度反流信号。心底短轴：肺动脉瓣口舒张期右室流出道侧见轻度反流信号。
超声提示：①肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见异常回声。②双下肢深静脉未见血栓。③左房增大。④主动脉硬化。⑤主动脉瓣轻度、二尖瓣轻度、三尖瓣轻度、肺动脉瓣轻度关闭不全。⑥左室收缩功能正常，舒张功能降低（Ⅰ级）。
检查项目：DR骨盆正位＋双膝关节正、侧位。
影像学所见：双膝关节诸骨均未见明显骨折征，双膝关节边缘、胫骨髁间隆突及髌骨后缘骨质增生、变尖。双膝内侧关节间隙变窄；双膝髌上囊未见明确肿胀。骨盆各组成骨皮质连续，未见明确骨折、骨质破坏，两侧髋臼边缘见局部骨质增生、硬化。两侧骶髂关节、髋关节结构完整，未见脱位。骨盆周围软组织未见明确肿胀。
影像学意见：①双膝关节退行性变。②双侧髋关节退行性变。
检查项目：DR胸部正位＋站立腰椎正侧位＋腰椎过伸、过屈位。
影像学所见：腰椎稍向左侧弯，生理曲度存在，L5椎体稍向前移位。L1～L5椎体两侧及前缘上、下角均见有不同程度骨质增生、变尖，部分椎小关节亦见增生、变尖。L2/3～L5/S1椎间隙变窄。双侧骶髂关节未见明显异常。双侧肺纹理稍增多，两侧肺野未见明显实质性病灶。纵隔不宽，心影形态、大小未见明显异常，主动脉结部可见弧形钙化影。双侧膈面光滑，肋膈角锐利。
影像学意见：①L5椎体向前Ⅰ度滑脱。②腰椎退行性变，考虑L2/3～L5/S1椎间盘病损可能。③主动脉硬化；双肺未见明显异常。
诊断：①腰椎管狭窄症；②腰椎滑脱（L5前Ⅰ度滑脱）；③双膝关节退行性变；④双髋关节退行性病变；⑤2型糖尿病；⑥高血压；⑦高脂血症；⑧主动脉硬化；⑨老年性心脏瓣膜病；⑩骨质疏松。
手术方式：通道下后路腰3/4、腰4/5髓核摘除，椎管扩大减压成形术。
麻醉方式：气管插管全身麻醉。