一、简要病情
患者×××，女，95岁。
以“左侧股骨粗隆间骨折术后疼痛伴活动受限1月余”为主诉入院。
查体：T 36.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 164/71 mmHg，SpO2 99%，news评分0分。舌暗红，舌质正常，苔薄白，脉弦。发育正常，营养良好，强迫体位，表情痛苦，神志清，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿、下垂、倒睫，睑结膜无苍白、充血，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3～4 mm，对光反射灵敏，集合反射正常。耳郭正常，无畸形，鼻部外形无异常，无鼻翼翕动，无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜未见出血点及溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺不大。桶状胸、无局部膨隆或凹陷，无压痛。呼吸平稳，节律规则。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。心前区无隆起心前区无震颤，未触及心包摩擦感，心率90次/分，律齐，未闻及期前收缩，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，Murphy征（-）脊柱无异常，四肢见专科情况。肛门、外生殖器未见明显异常。左髋部未见明显肿胀，左侧腹股沟中点深压痛，叩击痛（+），未及明显骨擦感，左侧髋关节活动受限，左侧髋关节“4”字试验无法配合，肢端感觉、血运及活动情况良好，病理征未引出。
辅助检查：
实验室检查（表9-22）：
表9-22 辅助检查
续 表
续 表
彩超（图9-38）：
图9-38 彩超
超声所见：(https://www.daowen.com)
因患者不配合检查及腹部气体干扰较大，腹部大静脉显示欠佳。下腔静脉、双侧髂总静脉、髂外静脉管腔通畅，管径未见明显增宽，内壁尚光滑，探头加压管腔变形，管腔内未见明确实性低回声。CDFI：上述静脉管腔血流充盈可，未见明显彩流充盈缺损。
左小腿比目鱼肌肌肉内静脉管径增宽，宽约3.1 mm，管腔内可见实性低回声光团，范围长约15.1 mm，加压探头管腔不能压瘪，CDFI：管腔内血流充盈缺损。
余左侧股总静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉管腔通畅，未见明显增宽或狭窄，内壁尚光滑，探头加压管腔变形，管腔内未见明显实性低回声，CDFI：管腔内未见明显彩流充盈缺损。
左下肢动脉内中膜广泛增厚，厚度最大约1.3 mm，回声增粗，内壁可见散在分布强回声、混合回声斑胫前动脉、胫后动脉明显，胫前动脉、胫后动脉管腔狭窄60%～90%不等，余左下肢动脉尚通畅，管腔未见明显狭窄。CDFI：左下肢动脉斑块所在管腔可见不同程度血流充盈缺损，以胫前动脉、胫后动脉明显。
超声提示：①下腔静脉、双侧髂总静脉、髂外静脉未见血栓。②左侧小腿肌肉内静脉血栓形成。③余左下肢深静脉未见血栓。④左下肢动脉硬化并多发斑块形成。⑤左侧胫前动脉、胫后动脉中-重度狭窄。
影像学意见：①左肺上叶尖后段及前段支气管扩张并慢性炎症，节段性肺不张，同前。②右肺中叶内侧段、下叶外基底段、左肺上叶下舌段、下叶前内基底段慢性炎症，同前。③心脏增大，主动脉及冠状动脉粥样硬化。④新发双侧胸腔少量积液。⑤双侧多发肋骨骨折，部分见骨痂形成。⑥T6椎体成形术后改变。⑦多发肝囊肿同前。
超声所见：
肝脏大小、形态正常，包膜光滑，可见2～3个囊性暗区，最大约13 mm×10 mm（右前吐），边界清，囊壁薄，囊内暗区透声可，后方回声增强；其余肝实质回声均匀，未见异常回声包块；肝静脉显示清晰，门静脉内径10 mm；余肝内胆管未见明显扩张。胆囊餐后；胆总管上段未见明显扩张。脾大小、形态正常，包膜完整，实质回声均匀。胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，胰管未见明显扩张。CDFI：上述囊性暗区未见明显彩流信号，余脾、胰未见异常血流信号。门静脉血流速度约21 cm/s，方向向肝，频谱形态正常。大小、形态正常，轮廓清；肾实质回声正常；双肾窦未见明显强回声光团，左肾集合系统深约11 mm积右肾集合系统深约8 mm积液。双侧输尿管上段扩张，内径约8 mm，上段未见明显强光团。膀胱过度充盈，内壁光整，膀胱腔内未见明显异常回声。CDFI：双肾血流分布正常，见树枝状分布红、蓝血流显示。双侧颈部颈动脉走行如常；双侧颈动脉内中膜增厚、毛糙、不光滑，左侧内中膜最厚约1.6 mm，右侧内中膜最厚约1.0 mm左侧颈总动脉至颈动脉分叉处各壁可见最大约8.3 mm×2.6 mm不规则形均质等回声斑块，管腔狭窄率＜50%。右侧颈总动脉至颈动脉分叉处各壁可见最大约7.6 mm×2.6 mm不规则形均质等回声斑块，管腔狭窄率＜50%。彩色多普勒：上述血管斑块处充盈缺损，余管腔充盈尚可，周边不光滑。双下肢动脉走向及分支正常，内膜不规则增厚，最厚约1.2 mm，管壁可见散在团状、斑丘状强回声及混合回声斑块，右侧胫后动脉管腔闭塞，双侧胫前动脉、左侧胫后动脉管腔狭窄程度60%～80%，余管腔未见明显狭窄。CDFI：上述动脉斑块处见局部彩流充盈缺损；右侧胫后动脉内未见血流充盈；余动脉管腔内彩流充盈可，周边欠光滑。
超声所见：双侧股总静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉管腔通畅，未见明显增宽或狭窄，内壁尚光滑，探头加压管腔变形，管腔内未见明显实性低回声。CDFI：上述静脉内未见明显彩流充盈缺损。下腔静脉、双侧髂总静脉、髂外静脉管腔通畅，管径未见明显增宽，探头加压管腔变形，管腔内未见明确实性低回声。CDFI：上述静脉管腔血流充盈可，未见明显彩流充盈缺损。
心脏超声测值：RVOT 28 mm，AO 31 mm，LA：37 mm，RV 19 mm，IVS 11 mm，LV 42 mm，LVPW 9 mm，PA 20 mm。左室功能测值EF 70%，SV 61 mL，FS 39%，HR 69 bpm。左房稍大，余房、室内径不大；升主动脉不宽，壁回声增强，重搏波变浅；主动脉瓣、二尖瓣瓣叶增厚、少许钙化，开放可，关闭线增粗：余瓣膜未见明显增厚，开放、关闭活动度可；室间隔与左室后壁不厚，两者呈逆向运动，搏幅可；房、室间隔完整，各大血管位置正常。DTI：二尖瓣后瓣环E'0.05 m/s。CDFI：二尖瓣口左室侧舒张期血流频谱为双峰，E 0.49 m/s，A1.15 m/s，心尖四腔切面：收缩期于二尖瓣左房侧见轻度反流信号，三尖瓣口右房侧收缩期见轻度反流信号。心尖五腔切面：舒张期于主动脉瓣左室流出道侧见中度反流信号，VP 3.8 m/s，PG 58 mmHg。
诊断：①左髋粗隆间骨折术后内固定松动/断裂；②左侧股骨粗隆间骨折；③慢性阻塞性肺疾病急性加重期；④重度骨质疏松；⑤肺炎；⑥多发肋骨骨折；⑦多发胸椎压缩性骨折；⑧中度贫血；⑨低钠血症；⑩低氯血症；
主动脉硬化；
冠状动脉粥样硬化；
多发肝囊肿；
双侧下肢动脉粥样硬化并斑块形成；
老年性心脏瓣膜病；
轻度肺动脉高压；
双侧胫前动脉狭窄（中-重度）；
双侧胫后动脉狭窄（中-重度）；
D-二聚体升高；
低蛋白血症（图9-39）。
图9-39 辅助检查
麻醉方式：椎管内麻醉+左股神经阻滞+非插管全身麻醉。