一、简要病情
患者×××，女，87岁。
以“意外跌倒致左髋部疼痛、活动受限2小时余”为主诉入院。
查体：T 36.6℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 140/77 mmHg，舌暗红，舌质正常，苔薄白，脉弦，左髋部轻度肿胀，腹股沟中点压痛明显，可扪及骨擦感，纵叩痛（+），左下肢杆力消失，左下肢肌力Ⅴ级，左髋关节活动受限，左侧足背动脉搏动良好，左下肢肢端感觉、血运及活动可，病理征未引出。
既往史：平素一般，诉患“原发性高血压”10余年，平素一直口服“苯磺酸氨氯地平片2.5 mg qd”降压治疗，血压控制不详，否认“糖尿病、心脏病”等其他慢性病病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，2022年8月在我院行阑尾切除术，临床治愈出院，曾在外院行全子宫切除术，临床治愈出院，否认输血史。
辅助检查：
DR：①左股骨颈头下型骨折；②主动脉硬化；髋关节CT显示左股骨颈头下型骨折。双侧髋关节退行性变。考虑右髋臼外侧软组织内钙化灶。右股骨颈滑膜疝窝；骨密度：提示严重骨质疏松改变，建议骨质疏松药物干预治疗后（半年）复查；彩超：双下肢动脉硬化并多发斑块；双侧胫前动脉重度狭窄；右侧股浅动脉中段、双侧胫后动脉局部轻度狭窄；双侧颈动脉内中膜增厚伴双侧斑块形成；胆囊多发结石；主动脉硬化；心电图：未见明显异常；血常规（抽血，带采血管）：白细胞：5.60×109/L；红细胞3.99×1012/L；血红蛋白量119 g/L；血小板：184×109/L；红细胞比积0.379；中性粒细胞百分数75.40%；红细胞沉降率49.0 mm/h；C-反应蛋白8.0 mg/L；D-二聚体（D-Dimer）16.31 mg/L；无机盐6项；肾功6项；血脂8项；心功酶5项；肝功酶6项；肝功8项；脂蛋白相关磷脂酶A2（LP-PLA2）：尿酸391μmol/L；总胆固醇6.42 mmol/L；三酰甘油2.19 mmol/L；总蛋白61.3 g/L；白蛋白35.6 g/L；复查D-二聚体2.25 mg/L（表9-30～表9-32）。
表9-30 辅助检查1
表9-31 辅助检查2
续 表
续 表
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表9-32 辅助检查3
检查项目：髋关节CT。
影像学所见：在股骨颈头下型骨折，骨折端稍嵌插，周围软组织肿胀。双侧髋臼边缘见增生变尖。右股骨头基底部前方皮质下可见类圆形低密度区，伴高密度硬化边，并可见部分开口于髋关节腔内；右侧髋臼外上缘软组织内小片状高密度影，未见骨小梁结构。余髋关节各组成骨皮质连续，未见骨折、骨质破坏等征象，两侧髋关节结构完整，未见脱位。
影像学意见：左股骨颈头下型骨折。双侧髋关节退行性变。考虑右髋臼外侧较组织内钙化灶。右股骨颈滑膜疝窝。
超声所见（图9-46）：下腔静脉、双侧髂总静脉、髂外静脉管腔通畅，管径未见明显增宽，内壁尚光滑，探头加压管腔变形，管腔内未见明确实性低回声。CDFI：上述静脉管腔血流充盈可，未见明显彩流充盈缺损。双下肢股急动脉、股浅动脉、腘动脉、胫后动脉及胫前动脉走向及分支正常，内中膜增厚，厚约1.2 mm，管壁可见散在附壁团状、带状混合强回声斑块，双侧胫前动脉管腔狭窄＞90%，右侧股浅动脉中段、双侧胫后动脉局部管腔狭窄30%～40%，余局部管腔未见明显狭窄或扩张。CDFI：上述血管管腔斑块处见彩流充盈缺损。双侧股总静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉管腔通畅，未见明显增宽或狭窄，内壁尚光滑，探头加压管腔变形，管腔内未见明显实性低回声。CDFI：上述静脉内未见明显彩流充盈缺损。双侧颈部颈动脉走行如常；双侧颈动脉内中膜增厚、毛糙、不光滑，左侧内中膜最厚约1.0 mm，右侧内中膜最厚约1.0 mm；左侧颈动脉分叉处前壁、后壁可见较大约6.7 mm×1.7 mm×5.7 mm规则形不均质强回声为主斑块，管腔未见明显狭窄。右侧颈动脉分叉处前壁、后壁可见较大约6.4 mm×2.0 mm×4.9 mm规则形不均质低回声为主斑块，管腔未见明显狭窄。彩色多普勒：上述血管斑块处充盈缺损，余管腔充盈尚可，周边不光滑。肝脏大小、形态正常，包膜光滑，肝实质回声均匀，未见明显异常回声区；肝静脉显示清，走行自然，门静脉未见明显扩张，肝内胆管未见明显扩张。
图9-46 彩超
胆囊大小约62 mm×20 mm，天小、形态正常，胆囊壁不厚；胆囊腔内见散在碎石样强回声，范围约48 mm×6 mm，后伴声影，可随体位移动，胆总管上段内径约4 mm，未见明显扩张。脾大小、形态正常，包膜完整，实质回声均匀。胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，胰管未见明显扩张。CDFI：胆囊内异常回声内部未探及血流信号；余肝、脾、胰未见异常血流信号。
心脏超声测值：RVOT 24 mm；AO 28 mm；LA 25 mm；RV 20 mm；IVS 11 mm；LV 39 mm；LVPW 9 mm；PA 21 mm；左室功能测值：EF 67%；SV 42 mL；FS 37%；HR 67 bpm。各房、室内径不大；升主动脉不宽，壁回声增强，重搏波变浅；各瓣膜未见明显增厚，开放、关闭活动度可；室间隔与左室后壁不厚，两者呈逆向运动，搏幅可；房、室间隔完整，各大血管位置正常。DTI：二尖瓣后瓣环E'0.07 m/s。CDFI：二尖瓣口左室侧舒张期血流频谱为双峰，E 0.63 m/s，A 0.93 m/s。心尖四腔切面：收缩期于二尖瓣左房侧见轻度反流信号，三尖瓣口右房侧收缩期见轻度反流信号。心底短轴；肺动脉瓣口舒张期右室流出道侧见轻度反流信号。
超声提示：下腔静脉、双侧髂总静脉、髂外静脉未见血栓。双下肢动脉硬化并多发斑块。双侧胫前动脉重度狭窄；右侧股浅动脉中段、双侧胫后动脉局部轻度狭窄。双下肢深静脉未见血栓。双侧颈动脉内中膜增厚伴双侧斑块形成。胆囊多发结石。余肝脏、脾脏、胰腺未见异常回声。主动脉硬化。三尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度关闭不全。左室收缩功能正常，舒张功能降低（Ⅰ级）。
诊断：①左侧股骨颈骨折；②重度骨质疏松；③原发性高血压2级（高危）；④主动脉硬化；⑤双侧颈动脉斑块；⑥双下肢动脉硬化并斑块形成；⑦双下肢动脉狭窄；⑧胆囊多发结石；⑨高脂血症；⑩高尿酸血症；
低蛋白血症；
子宫切除术后状态；
阑尾术后。
麻醉方式：椎管内麻醉+非插管全身麻醉。