三、病例讨论
气管、支气管异物为小儿常见病，也是耳鼻喉科最重要的急症之一，常见于5岁以下幼儿，约占总发病数的90%，男性多于女性。异物分内源性和外源性。内源性异物是因呼吸道炎症发生的假膜、干痂、血块、脓液、呕吐物等。外源性异物系经口吸入的各种物体如花生米、瓜子、豆类、带壳/骨食物、塑料或金属制品、软糖、果冻等。任何原因造成异物进入气管、支气管内均可称为气管、支气管异物。病情严重程度取决于异物的性质及气道阻塞程度，轻者可致肺部损害，重者窒息死亡。由于右支气管较粗短，与气管纵轴延长线约成25°，左支气管较右侧细长，与气管纵轴延长线约成45°，气管分叉隆突偏左，右支气管呼吸出入气流比左侧大，因此，异物进入右支气管较左支气管多。
异物在气管、支气管内所引起的病理、症状和并发症，与异物所在的部位、性质、大小、形状、存留时间及感染情况有密切的关系。果仁类含游离脂肪酸的植物性异物，对气管、支气管黏膜刺激较大，常引起弥漫性炎症反应，黏膜充血、肿胀、分泌物增多，称为“植物性气管、支气管炎”。矿物性异物主要引起局部性炎症反应，铁质金属异物易氧化生锈，刺激性大，1～2周即可引起局部组织溃烂、肉芽增生，瘢痕形成。异物小，表面光滑，刺激性小，引起的炎症反应轻；异物体积大，阻塞气管，引起缺氧、呼吸困难或窒息；异物表面粗糙不平，易引起组织损伤，形成肉芽，纤维组织增生。有感染、易腐烂的异物引起炎症反应较重，可并发支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。
气管异物临床症状可分为四期。①异物进入期：异物经过声门进入气管、支气管时立即引起剧烈咳嗽及憋气，甚至窒息，随异物深入症状可缓解。②安静期：异物停留在气管或支气管内，一段时间可无症状或仅有轻微咳嗽及喘鸣，特别是异物较小，停留在小支气管内时，可无任何症状。③刺激与炎症期：异物刺激局部黏膜产生炎症反应并可合并细菌感染引起咳嗽、痰多等症状。④并发症期：有支气管炎、肺炎、肺脓肿时，表现为发热、咳嗽、咳脓痰、呼吸困难等。异物阻塞气道影响通气时，由于缺氧，使肺循环的阻力增加，心脏负担加重而并发心力衰竭，表现为呼吸困难加重、烦躁不安、面色苍白或发绀、心率加快、肝大等。此外，可引起肺不张、肺气肿等，阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时，可使细支气管或肺浅表组织破裂，发生气胸、纵隔或皮下气肿。
根据异物停留在气管或支气管内的临床表现各有其特点。①气管异物：异物经喉进入气管，刺激黏膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛而出现顿时面红耳赤，并有憋气、呼吸不畅等症状，当异物嵌顿在声门下或在气管隆嵴时，可立即出现呼吸困难、窒息，甚至死亡。较小异物进入气管后，若贴附于气管壁，症状可暂时缓解；若异物较轻而光滑，如西瓜子等，则常随呼吸气流在气管内上下活动，引起阵发性咳嗽，当异物被气流冲向声门下时产生拍击声，在咳嗽及呼气末期可闻及，用听诊器在颈部气管前可听到异物撞击声，手置于此处可触到撞击感。当异物阻塞部分气管腔时，气流通过变窄的气道可产生哮鸣音。较大的异物易堵塞气管，发生呼吸困难，甚至窒息，可并发严重的缺氧，缺氧时间过长可引起心、脑、肺等重要脏器损伤。较小的异物，无阻塞气管腔者，可无呼吸困难的表现，若有感染或刺激性大者，可出现发热、咳脓痰、气管炎等表现。若异物大部分阻塞气管腔，由于呼吸运动，异物起活瓣作用，可并发双侧肺气肿。肺气肿严重到一定程度，可造成肺泡破裂，气体进入间质，产生肺间质气肿。也有形成纵隔气肿、皮下气肿或气胸等。②支气管异物：早期症状与气管异物相似。异物进入支气管后，停留在支气管内，刺激减少，咳嗽减轻。但若为植物性异物，脂肪酸刺激引起支气管黏膜炎症，可引起咳嗽、痰多、喘鸣及发热等全身症状。如一侧支气管异物，多无明显呼吸困难。双侧支气管异物时，可出现呼吸困难。并发肺气肿、肺不张时，肺部听诊患侧呼吸音减低或消失，肺炎则可闻及湿啰音。
气管、支气管异物的诊断主要根据病史、症状、体征、X线检查，而最后诊断必须依靠支气管镜检查。有明确异物吸入史，症状典型者，容易获得正确诊断。在成人，约15%的气道异物患者缺乏异物吸入史，被误诊为其他呼吸系统疾病。在儿童，由于患儿年龄小，不能清楚指出异物史，就诊时没有提供异物吸入史的比例更高，约占38.0%，故更容易误诊。不少病例是在纤维支气管镜检查中偶然发现。所以，对表现反复发生的同一部位的肺炎或久治不愈的呼吸道症状患者，要注意有无异物吸入的可能，应详细询问病史，有无呛咳、呼吸困难等表现。体征表现：小而轻的异物在气管内随呼吸上下移动者，在颈胸部听诊时可听到异物拍击声，或吸气性干啰音；也可听到气管、支气管被异物堵塞狭窄所引起呼气延长的“笛哨声”。如果表现为阻塞性肺气肿、肺不张、气胸者，可有相应的肺部体征。
辅助检查：X线检查对气管、支气管异物的诊断有较大的作用。对于不透光金属异物（如金属、骨、刺等），胸部X线检查能明确显示异物的部位、大小和形态，为异物的直接征象；对于能透X线的异物（如花生、豆类等有机物），胸片上无法显示异物，仅可见到异物所致的继发性改变，如肺不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎或肺化脓症等间接征象而获得正确诊断。异物的部位右侧较左侧多见，下叶基底段较上叶多见。常有“右中叶综合征”的表现。胸透比胸片更具诊断意义。气管异物或两侧主支气管异物，吸气时可见纵隔变宽；或纵隔在吸气时移向患侧，呼气时移向健侧，称为纵隔摆动征象，为诊断支气管异物的重要X线征。因异物种类不同，X线表现及CT值也各不相同。植物性异物多表现为软组织密度，动物性异物及矿物性异物因种类不同而显示为稍高/高密度影。部分异物较小，密度分辨率较低，若观察不仔细，往往导致漏诊或误诊。支气管镜检查对于气管、支气管异物的诊断价值最大。对于已诊断、高度怀疑或为了排除气管、支气管异物，均应进行支气管镜检查。
小儿气管、支气管异物治疗的原则是尽早取出异物，最有效的治疗方法是借助支气管镜检查将异物取出，不可寄希望于异物自行咳出。
麻醉医师术前应详细了解病情：包括异物的性质、位置、全身症状、呼吸困难程度。由于手术和通气共用同一气道，术前应与手术医师沟通手术方式、麻醉方法及通气管理策略。术前应充分考虑各种困难，并将相关的措施准备到位。喷射呼吸机仍是常用的设备，术前应先将各种参数设置好，术中再根据胸廓起伏、氧合情况调整上述参数。环甲膜穿刺针和紧急气管切开包应随手可及。备好从小号到适于该患者的气管导管，特制细管能连接通气装置并方便插入到气管镜中通气，如术中采用喷射通气，备好16号粗针头以备术中紧急胸腔放气。麻醉诱导应在相关各科室到位、并做好手术准备的情况下进行。
小儿气管异物的麻醉方案可因异物钳取的方法不同及通气管理不同而不同，小儿新陈代谢旺盛，为了减少呼吸道分泌物及对抗由于缺氧导致的迷走神经兴奋，患儿术前应给予麻醉前用药如阿托品或东莨菪碱。(https://www.daowen.com)
硬质气管镜下手术是目前最常用、最有效的方法。对于中央气道的异物（如气管、主支气管和叶支气管），首选硬质支气管镜，因为硬质支气管镜的管腔大，通气良好，异物钳较大，因此对体积较大的、圆形的、易碎的异物，如豆类、花生等，使用传统的硬质支气管镜钳取异物，可达到治疗目的，也更适合4～5岁以下的幼儿。
较早期开展的手术中，由于通气管理困难，多采用清醒下气管内表面麻醉后直接钳取异物，患儿清醒，自主呼吸，由多人摁住后直接取异物。随着麻醉药物的改进以及通气管理技术的提高，现在一般多采用麻醉下手术取异物，通气以保留自主呼吸为主。保留自主呼吸时，麻醉药物以氯胺酮、γ-羟基酸、丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼为主，不予肌松药，也可采用吸入诱导并维持麻醉。
七氟烷吸入诱导是较常用的麻醉方法，能使患儿迅速进入麻醉状态，对呼吸循环功能影响小，而且具有一定的肌松作用，使下颌松弛，支气管镜容易置入，有效避免了因反复多次挑咽喉，置入支气管镜而造成的气管、支气管黏膜充血、水肿等加重损伤。七氟烷作用可逆并能持续地进行气道控制，可以使患儿自主通气，气胸的风险小，异物移动范围小。由于此手术对喉头的刺激强烈，可引起呛咳、屏气、躁动等加重缺氧，副交感神经兴奋和缺氧可反射性引起HR减慢，甚至心搏骤停，七氟烷具有一定的镇痛作用，能减轻咽反射，可有效避免上述并发症的发生。
静脉麻醉的优点是平稳而且快速，快速控制气道，咳嗽和屏气少，其缺点是小儿从自主呼吸到控制呼吸转换困难；控制通气时肺过度膨胀，易致气胸，异物移位等问题。丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉是儿童气管异物较常用的麻醉方法。丙泊酚具有起效快、作用时间短、镇静良好、可控性强且无蓄积的特点；瑞芬太尼具有起效快，消除快的特点。研究表明，丙泊酚复合瑞芬太尼相比于γ-羟基丁酸钠复合氯胺酮更能有效抑制咽喉反射，使下颌松弛、声带外展固定、呛咳发生率低，置镜条件好；同时咽喉、气管反射很快恢复，喉痉挛和术后恶心、呕吐发生率低，麻醉苏醒时间明显缩短。由于丙泊酚复合瑞芬太尼对循环和呼吸抑制较强，必须注意给药速度，切忌快速推注，尤其是瑞芬太尼应泵注为宜。一旦出现明显的循环、呼吸抑制，及时停止给药，充分供氧对症处理，可迅速恢复。因此应加强围术期循环呼吸监测，与术者密切配合，手术开始前以面罩充分给氧，延长缺氧耐受时间，术中支气管镜侧孔持续高频通气给氧，必要时麻醉机辅助呼吸或面罩加压供氧。关于静吸复合麻醉，有研究表明，七氟烷吸入复合丙泊酚-芬太尼静脉用于小儿支气管异物取出术，置镜条件满意，术中气道反应轻，SpO2下降不明显，无明显的屏气，患儿的苏醒时间大大缩短，减少了滞留复苏室的时间，提高了安全系数，三种药物的协同作用有效减少了丙泊酚的用量，减轻了其对循环、呼吸的抑制等不良反应，是一种安全、有效的麻醉方法。这两个病例都为七氟烷吸入复合丙泊酚-芬太尼复合静脉的全身麻醉，对呼吸循环功能影响相对较小，而且能够达到满意的麻醉深度。
诱导时麻醉宜深，以免置入气管镜时出现患者挣扎和严重心血管反应。用药应谨慎，尽可能不影响呼吸。麻醉后，充分面罩给氧，进行口腔、咽部、声门逐级局部表面麻醉，术者置入硬质气管镜后，随气管镜的推入，对主气管、左右支气管表面麻醉，并从气管镜侧孔给氧。表面麻醉药物以利多卡因、丁卡因为主，控制单位时间内总量，以免局部麻醉药物中毒。麻醉维持以患儿保留自主呼吸、手术过程中无体动为原则。从气管镜侧孔给氧，可持续氧吸入，但多采用喷射呼吸机喷射通气，高频、常频皆可。喷射压力要严格控制，时刻关注手术进程、患者胸廓起伏状态，随时调整喷射压力。喷射通气过程中，以胸廓起伏正常状态、维持可接受的血氧饱和度即可，避免高喷射通气压、胸廓过度起伏和胸廓回缩不良。一旦发现胸廓回缩不好，应迅速调小喷射通气压力。气管镜进入一侧主支气管或更下一级支气管时，可能出现血氧饱和度下降。增加通气压力应慎重，最好将气管镜退回主气管，充分氧供后继续手术。有方法在硬质气管镜手术过程中经环甲膜穿刺置入细管到气管内进行给氧通气，应用此种方法给氧通气时，应确保患者呼气通畅，特别是应用喷射呼吸时，一旦发现胸廓起伏不好或胸廓饱满回缩不良时应立即终止经此途径给氧通气，否则有可能因高气道压力引起支气管、肺泡破裂出现气胸、皮下气肿可能。
关于自主通气与控制通气，以往认为置入支气管镜时以保持自主呼吸为好，且自主呼吸的存在，相当于保存人体对呼吸的自我调节能力，且从呼吸情况也可以判断麻醉深浅。但也有研究发现保持自主通气，很难保证患者没有体动，会增加术中患儿咳嗽的发生率，患者体动影响术者操作，增加损伤气道的危险，加之无肌松声门张力较高，术中易致损伤肿胀，增加术后气道管理困难，通气不完全，呼吸做功更高，术中易发生低氧血症和高碳酸血症，术后也容易引起喉痉挛等并发症。术中辅以肌松，能提供满意的手术条件。但肌松药物的应用应慎重：对于一侧支气管异物而没有明显呼吸困难者可给予肌松；对于主气管异物和不明位置异物应在置入气管镜通气后确认胸廓被动起伏良好时使用肌松药物；对于术前存在明显呼吸困难、异物位置不明者禁忌使用肌松药物。对于主气道异物造成明显通气困难时，如果不能即刻取出，应立即将之推至一侧支气管，以保证一侧肺正常通气。
应用纤维气管镜钳取异物在临床应用越来越多。纤维支气管镜管径小，可弯曲；可进入叶、段和亚段支气管，可视范围大；操作方便，对夹取小型的、扁平的、薄壳状的异物，如鸡骨、瓜子壳、各种笔套等效果较好；对儿童和幼儿的气道异物很适宜。多采用置入喉罩或气管插管后手术。应用气管插管时，要明确异物位置，禁忌插管过深，盲视下导管推挤异物。对于一侧支气管异物，可予插管，并要确保导管不要过深进入一侧主支气管。对于主气管异物，插管应慎重，如果主气管异物锐利或异物性质不明，禁忌插管，以免造成因导管推挤使异物损伤甚至刺破气管。
麻醉中可能出现的并发症轻重不等，较常见的缺氧及气道痉挛的处理方法如下：①缺氧，术中SpO2高于90%无须处理，如果低SpO2于90%则需暂停手术，应立即将支气管镜退至主气管，充分供氧，必要时采用麻醉机控制或辅助呼吸，保证氧供；②气道痉挛，术中由于麻醉过浅，患儿则会因异物尚未取出或气管镜在气管内的刺激，发生呛咳，喉痉挛。如若发生，应立即停止手术操作，加深麻醉；效果不佳时，退出气管镜，并面罩加压给氧。