三、病例讨论
脊髓栓系综合征（TCS）是指由于先天或后天的因素使脊髓受牵拉、圆锥低位、造成脊髓出现缺血、缺氧、神经组织变性等病理改变，临床上出现背部或下肢疼痛、麻木、无力、骶尾部皮肤形态学改变、大小便功能障碍、足畸形等一系列症状。TCS可于任何年龄段发病，由于病理类型及年龄的不同，其临床表现各异。
造成脊髓栓系的原因有多种，如先天性脊柱裂，硬脊膜内、外脂肪瘤，脊髓脊膜膨出，腰骶手术后脊髓粘连、脊髓纵裂畸形等原因。脊髓栓系的部位，多数是脊髓圆锥或终丝末端，但颈、胸段脊髓被由于各种因素牵拉，形成各种神经损害的症状也属于脊髓栓系综合征的范畴。
脊髓栓系综合征的临床表现主要包括特征性皮肤表现，疼痛、感觉和运动功能障碍以及膀胱和直肠功能障碍等。MRI是诊断TCS的首选方法，可清楚显示脊髓圆锥的位置和形态以及增粗的终丝，并可以发现椎管内（外）脂肪瘤、脊髓空洞症、脊髓纵裂及其他合并的畸形，对于制订手术方案有重要参考意义。
手术是治疗和缓解神经系统症状的唯一有效手段，早期手术有利于术后神经功能恢复，但由于脂肪瘤包裹神经根、周围纤维组织粘连导致手术过程中难以有效辨认有功能神经组织，手术中神经损伤风险大，严重影响患者预后。为避免手术过程中造成的神经系统损伤，在术中常使用神经电生理监测（IONM）技术，作为一种方便、安全、应用广泛、可重复连续监测的神经监测方式避免了这些问题，目前已经广泛应用于临床。目前体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP）常联合应用于脊柱外科手术中。SEP是指当电刺激施加于外周感觉神经通路，刺激所引起的兴奋从周围神经上行到脊髓、脑干，经丘脑交叉传到大脑皮质感觉区，在神经干及中枢神经系统记录到的相应电位；用于监测上行感觉传导系统的功能，评估脊髓背柱的完整性。在脊柱手术中SEP 具有高特异性和较低敏感性。MEP是指应用电或磁刺激皮层运动区或脊髓产生兴奋，通过下行传导路径，使脊髓前角细胞或周围神经运动纤维去极化，在相应肌肉或神经表面记录到的生物电活动；用于监测下行运动传导系统的功能。MEP具有高敏感性和较高特异性，与SEP 联合使用能更全面反映脊髓及神经功能。
虽然IONM技术可使患者神经损伤的风险降低，但监测结果受多种因素影响，如电刀电流干扰、术中牵拉、体位、麻醉药物、患者体温变化、年龄、术中低血压等，精确判定异常情况需要外科医师、麻醉医师、神经电生理医师的密切配合。麻醉医师需根据患者情况、药物特性、手术特点选择适宜的麻醉方案及药物，在保证患者安全和手术顺利进行的同时减少对监测的干扰，达到监测信号的最优化。(https://www.daowen.com)
静脉麻醉药中，丙泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）被认为是最适用于进行脊髓电生理监测的麻醉方式。丙泊酚对诱发电位影响小，但存在“麻醉剂消退”效应。这可能与大剂量丙泊酚可导致前角运动神经元的抑制，从而影响MEP 有关。手术过程中可以通过联合使用其他麻醉药物以减少丙泊酚用量、避免丙泊酚长时间输注、监测时运用恒压刺激等方法来减弱麻醉剂消退带来的影响，减少假阳性报警率。 咪达唑仑是最常用的短效苯二氮
类药物，通过作用于突触和突触外的GABA受体来发挥作用，其对脊髓的影响为作用于背角的第Ⅰ层和第Ⅱ层的GABA受体。咪达唑仑可显著影响神经电生理监测的准确性。因对运动诱发电位抑制作用持久，故通常仅在麻醉诱导时单次小剂量使用。依托咪酯是一种咪唑衍生物，具有增强突触活性的特性，这使依托咪酯成为监测的极佳药物。有研究表明，在行MEP 监测的手术中，与丙泊酚组相比，依托咪酯组波幅高、潜伏期短；其监测条件优于丙泊酚。依托咪酯对SEP振幅随依托咪酯剂量的增加而升高，具有剂量相关放大效应；依托咪酯对潜伏期则无明显影响。依托咪酯对于MEP 和SEP 监测的信号获取是有利的，可用于基线振幅较低的患者。考虑到依托咪酯的不良反应，如皮质醇抑制和肌阵挛，通常建议小剂量（＜0.3 mg/kg）使用。氯胺酮可降低N-甲基-D 天冬氨酸（NMDA）受体活性，抑制神经元烟碱乙酰胆碱受体，减少突触前释放谷氨酸，并作用于阿片类受体。能提供极好的镇痛和催眠作用，但它的副作用如幻觉、谵妄、增加大脑皮质异常患者的颅内压等限制了其用途。剂量＞2 mg/kg可导致“爆发抑制”有关，较少应用于神外和癫痫患者。艾司氯胺酮是氯胺酮的对应异构体，与NMDA 受体具有更高的结合力，因其同样具有镇静镇痛遗忘作用，且与氯胺酮相比，呼吸循环抑制更轻，效能更高，临床使用正在增加。但关于艾司氯胺酮对神经电生理监测影响的研究尚缺乏。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种高度特异的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、降低应激反应的作用。Dex 对神经缺血再灌注损伤具有保护作用，这成为脊柱手术麻醉方案中加用Dex 的理论基础。但随着Dex剂量增大会增加MEP假阳性率，术中应小剂量维持。阿片类镇痛药对诱发电位影响轻微，阿片类药物通过与阿片受体结合，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用。目前最常用的阿片类药物是芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，只会轻微地影响诱发电位的振幅和潜伏期。但有研究发现大剂量0.8μg/（kg·min）瑞芬太尼会显著抑制SEP 振幅；也引起潜伏期延长，但不超过10%的限度，这可能与干扰神经细胞膜的亲脂性药物也会干扰皮层下传导有关。目前普遍认为临床剂量的阿片类药物对诱发电位几乎没有不良影响，但应尽量将瑞芬太尼用量控制在小于0.8μg/（kg·min），避免可能的假阳性结果。
吸入麻醉药呈剂量依赖性抑制诱发电位信号，由于吸入麻醉药会抑制皮层轴突突触和脊髓前角细胞，诱发电位的记录会受到一定影响。但吸入麻醉药使用方便，术中知晓发生率低；且在完全不用肌松药的TIVA 中，手术区域的操作容易导致椎旁肌收缩，干扰精细手术进程，而吸入麻醉药本身可产生部分神经肌肉接头阻滞作用，在电生理监测中的应用存在一定优势。选用吸入麻醉药时可根据监测类型有所选择。吸入麻醉药用于电生理监测具有可行性和相应优势，重要的是保持其合适（包含有MEP 的监测中尽量维持在0.3～0.5 MAC值内）而稳定的浓度，以达到在不对监测产生不良影响的情况下从吸入麻醉药中获益。但在监测的基础振幅较低的患者或既往有神经系统疾病的老年患者应尽量避免使用。
肌肉松弛药的作用部位是神经肌肉接头处，可显著影响涉及肌肉活动的电生理记录，而对SEP记录无直接影响。为了得到显著、易辨认的MEP信号，术者多不愿在MEP 监测期间使用肌肉松弛药。术中无肌肉松弛药的丙泊酚/瑞芬太尼全凭静脉麻醉可降低MEP 的刺激强度，从而降低MEP 监测的假阴性率，在信号质量以及术后苏醒方面均要优于使用肌松药的麻醉方案。但也有部分医师倾向于使用肌肉松弛药维持部分神经肌肉阻滞，保证手术进程的同时允许可靠的MEP记录。为了减少对电生理监测的影响，在保证足够镇静镇痛的前提下，可除诱导外在手术过程中不添加肌松剂。
麻醉医师需根据患者情况、药物特性、手术特点选择适宜的麻醉方案及药物，在保证患者安全和手术顺利进行的同时减少对监测的干扰，达到监测信号的最优化。比如患者本身有脊髓或神经损伤，监测的基线信号差，可避免使用吸入麻醉药；若手术时间过长大于4小时，也可以避免全凭静脉麻醉，可考虑静吸复合麻醉（吸入麻醉药控制在0.3～0.5MAC）。然而部分麻醉药物对电生理监测的影响和作用机制尚不明确，外科医师、麻醉医师和神经生理学家之间应进行持续互动，对术中监测的报警信号及时作出反应，减少并发症的发生，为患者带来益处。