六、讨论

甲状腺乳头状癌易出现颈部淋巴结转移，对术前检查高度怀疑及穿刺病理证实侧颈区淋巴结转移者须行甲状腺全切除并颈部淋巴结清扫术治疗。术前须明确侧颈区淋巴结转移情况（cNx），术前超声及增强CT检查是必要的辅助检查，当发现淋巴结边界不规则、高度强化、微小钙化、坏死囊性变、近圆形、局灶性高回声、局灶性或弥漫型高血供及簇状表现时可提示肿瘤淋巴结转移（cN1）；对于淋巴结肿大，但无上述典型表现时，术前细针穿刺检查（FNAB），结合洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）测定，亦可评估淋巴结转移或者在术中进行淋巴结活检来证实是否存在转移。

传统手术需颈部较大的手术切口，美容效果较差，而颈外切口入路的腔镜手术可满足患者对于美容效果的需求，而且腔镜可放大手术视野，有利于精细化手术操作。虽然目前颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（SET）得到了较为广泛的开展与推广，但对于cN1患者是否可行腔镜手术目前仍存在争议，尤其是cN1b患者不常规推荐行腔镜手术，但具有强烈美观意愿且经过严格评估与筛选的患者，高水平中心可进行探索尝试。腔镜下侧颈区淋巴结清扫手术难度大、技术要求高，尤其锁骨及胸锁关节对于Ⅳ区淋巴结清扫的限制，使得Ⅳ区清扫存在不彻底的可能；然而对于Ⅱ区淋巴结的转移，腔镜下清扫手术又显示出了一定的优势。所以开展腔镜下侧颈区淋巴结清扫首先要在高水平中心开展，患者有强烈的美容意愿，必须在术前进行严格的评估，尤其对于Ⅳ区的评估，预判手术是否可以达到根治尤为重要，为了达到美容效果而牺牲根治性的手术是不可取的。目前有专家开展胸乳入路联合口腔入路的颈部淋巴结清扫，显示出较大优势，能够使得颈部淋巴结的清扫达到传统手术清扫的效果，但腔镜技术显然要求更高。(https://www.daowen.com)

本例术前诊断考虑左侧甲状腺癌合并左侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区淋巴结转移（cN1b），通过对于患者锁骨及胸锁关节情况的观察，结合CT所显示的淋巴结转移情况的评估，最终选择胸乳入路腔镜甲状腺全切除并左侧中央区及侧颈区淋巴结清扫术治疗，手术过程顺利，对于Ⅳ区及Ⅵ区的清扫达到了预期效果。术后1月复查颈部超声，显示淋巴结清扫效果满意。因此对于淋巴结转移的腔镜手术是否可行，须全面综合的判断；术中如果发现腔镜下治疗有局限性，存在清扫不彻底的可能，则必须中转颈部切口或联合其他腔镜入路手术治疗，最终目的是肿瘤的根治性。