四、诊疗经过
入院后完善相关检查，2022-10-08腹部（肝胆胰脾）彩色多普勒超声检查（空腹）：肝、胆、脾、胰未见明显异常。2022-10-07心脏彩超：心脏形态结构未见异常；静息状态下：室壁运动未见明显异常；心功能正常。2022-10-07颈部血管超声检查+双侧锁骨上窝淋巴结彩超+甲状腺彩超+经腹及经阴道腔内子宫附件彩超检查：甲状腺未见异常声像；两侧颈部大血管旁、锁骨上窝未见肿大淋巴结；双侧颈动脉与椎动脉未见异常声像；双侧颈静脉未见异常；右侧附件区管样无回声，考虑输卵管积液可能；子宫、左侧附件区未见异常声像。2022-10-07颅脑平扫+胸部平扫：①右肺上叶胸膜局限性轻度粘连。②附见：右侧乳腺肿块影。③颅脑CT平扫未见异常，必要时进一步MR检查。④附见：右侧上颌窦慢性炎症。
术前乳腺彩超检查所见：双侧乳腺切面形态轮廓正常，层次清楚，边界光滑完整，内部回声增强，结构紊乱，分布不均，呈粗大的光点光斑，左乳内可见数个大小不等的囊性结节，直径2～3 mm，边界清楚，内部透声良好，后壁回声增强。CDFI：左侧乳腺囊性结节内未见彩色血流显示。右侧乳头后方位置可见一低回声结节，大小约52 mm×33 mm×36 mm，边界欠清楚、欠规整，无包膜，内部回声欠均匀。CDFI：低回声结节周边及内部见血流信号。双侧腋下未见明显肿大淋巴结回声（图2-2）。
检查提示：左侧乳腺囊性结节，考虑囊性增生，BI-RADS 2类，建议定期复查。
右乳低回声结节，性质待定，BI-RADS 4类，建议定期复查。
左乳乳腺未见异常声像，BI-RADS 1类。
双侧腋下未见明显肿大淋巴结。
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图2-2 术前乳腺彩超（彩插2）
于2022-10-10在局部麻醉下进行右乳肿物切除术，病理结果回报：冰冻后石蜡切片：（右乳肿物）乳腺叶状肿瘤，部分区域符合交界性，部分区域考虑低度恶性。免疫组化结果：Ki-67（热点区约30%+），P53（-），Calponin/P63（腺上皮周围+）。
右侧乳腺肿物切除术后病理肉眼所见：（右乳肿物）灰红色肿物一个，大小5.5 cm×4 cm×2.5 cm，切面灰白色，质韧，局部呈密集乳头状凸起。
病理诊断：冰冻后石蜡切片，（右乳肿物）乳腺叶状肿瘤，部分区域符合交界性，部分区域考虑低度恶性。免疫组化结果：Ki-67（热点区约30%+），P53（-），Calponin/P63（腺上皮周围+）。
排除手术禁忌后于2022-10-21在全身麻醉下进行右侧乳房全切+右腋窝前哨淋巴结活检术。术后病检结果回报（2022-10-27）：右乳（右乳肿瘤切除术后根治标本）乳腺内残腔周围组织呈腺病改变，部分导管囊状扩张，小囊肿形成，炎性细胞浸润；乳头、皮肤、基底、上、下、内、外切缘未见肿瘤累及。
右侧乳房全切术后病理肉眼所见：（右乳）送检乳腺标本，大小16 cm×9.5 cm×1 cm，表面附梭形皮肤面积约8 cm×4.5 cm，乳头直径约1.0 cm，高出皮表0.7 cm，距乳头0.5 cm，外上象限见一缝线，长约0.3 cm，缝线下方见一挖空区，大小4 cm×2.5 cm×1.5 cm。
病理诊断：（右乳肿瘤切除术后根治标本）乳腺内残腔周围组织呈腺病改变，部分导管囊状扩张，小囊肿形成，炎性细胞浸润；乳头、皮肤、基底、上、下、内、外切缘未见肿瘤累及。