六、讨论

乳腺叶状肿瘤在乳腺肿瘤中较为罕见，其组织学上具有双向分化的特征，影像学有助于乳腺叶状肿瘤的诊断，组织病理学是诊断的金标准。乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一类纤维上皮性肿瘤，占所有纤维上皮病变（fibroepithelial lesions of the breast，FELs）的2%～3%，在所有乳腺肿瘤中占比不足1%。

乳腺叶状肿瘤的诊断。组织学特征，从组织学形态上看，PTB是纤维上皮性肿瘤，其基质细胞成分可能来源于终末导管小叶单位。显微镜下，其基质成分与纤维腺瘤相似，也可能不典型，类似于软组织肉瘤，也可能在两者之间变化，通常类似于低度肉瘤。乳腺纤维腺瘤（breast fibroadenoma，BF）在30岁以下的女性中发病率最高，大小通常＜3 cm，当体积较大或者迅速生长时，应警惕叶状肿瘤的风险。穿刺病理学确诊单纯的成像特征不足以区分纤维腺瘤和叶状肿瘤，那么肿瘤行超声引导下粗针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）以明确性质就尤为重要，其常见的组织学特征为FELs。FELs包括纤维腺瘤、叶状肿瘤，两者均为双向性肿瘤，表现为上皮细胞和基质成分的增生，其影像学、组织学形态可能重叠。当CNB也难以区分时，如果CNB诊断为纤维腺瘤，没有明显的影像学成像异常，如肿瘤尺寸较大、囊状扩张空间或伴阳性家族史，可常规随访或切除病灶组织活检。若CNB病理描述为细胞性纤维腺瘤或细胞纤维上皮性病变，则建议行手术切除。选择性的切除FELs，可避免潜在的过度治疗。由于叶状肿瘤的异质性，甚至CNB也可能难以诊断，因此只有切除整个标本才能准确实现其病理诊断。

乳腺叶状肿瘤的治疗。目前，对于PTB的最佳治疗手段尚不明确。乳房切除术被认为是恶性PTB的标准治疗方法。NCCN叶状肿瘤指南：建议不要使用腋窝淋巴结清扫和化疗，谨慎使用放疗，特别是对年轻女性患者。因此辅助放疗的使用尚未标准化。虽然叶状肿瘤常表达上皮细胞雌激素（58%）、孕激素受体（75%），但没有数据支持使用内分泌治疗，因此NCCN指南不建议使用内分泌治疗。手术切缘的状态会影响PTB局部复发，具有阳性手术切缘的患者较阴性手术切缘的患者具有较高的局部复发率，同样也适用于不同叶状肿瘤亚型的患者。(https://www.daowen.com)

本例患者术前影像学检查不能排除乳腺癌可能，有明确手术指征，患者在局部麻醉下进行右乳肿物切除术。病理结果回报：（右乳肿物）乳腺叶状肿瘤，部分区域符合交界性，部分区域考虑低度恶性。按乳腺叶状肿瘤诊治，限期在全身麻醉下进行右侧乳房全切+右腋窝前哨淋巴结活检术，术后病理示切缘未见肿瘤累及。术后需定期密切随访。

（范志锋）