一、概述
肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。肠瘘可分为内瘘和外瘘两类。肠内容物不流出腹壁称为内瘘，如小肠间内瘘、小肠结肠瘘、小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等。肠管与体外相通则称肠外瘘。根据瘘口所在部位、经瘘口流出的肠液量、肠道瘘口的数目、肠道是否存在连续性以及引起肠瘘的病变性质等有关，可将肠瘘分为高位瘘与低位瘘、高流量瘘与低流量瘘、单个瘘与多发瘘、端瘘与侧瘘以及良性瘘与恶性瘘等。
（一）病因
肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病。肠外瘘主要发生在腹部手术后，是一种严重的术后并发症，主要病因是术后腹腔感染，各种原因导致的吻合口瘘。小肠炎症、结核、消化道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染、腹腔脓肿也可直接穿破肠壁引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如Crohn病引起的内瘘或外瘘。根据临床统计，以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。
（二）病理生理分期
肠瘘的病理生理发展一般经历4个阶段，相继出现以下病理改变。
1.腹膜炎期
主要发生于创伤或手术后1周以内。由于肠内容物经肠壁缺损处漏入腹腔而引起腹膜炎。其严重程度依瘘口的位置、大小、漏出液的性质和量不同而异。高位、高流量的空肠瘘，漏出液中含有大量胆汁、胰液，具有强烈消化腐蚀作用，且流量大，常常形成急性弥漫性腹膜炎。瘘口小、流量少的肠瘘则可形成局限性腹膜炎。
2.局限性脓肿期
多发生于肠瘘发病后7～10天。由于急性肠瘘引起腹腔感染，腹腔内纤维素渗出，大网膜包裹，周围器官粘连等，使渗漏液局限、包裹形成脓肿。
3.瘘管形成期
上述脓肿在没有及时引流情况下，可发生破溃，使脓腔通向体表或周围器官，从肠壁瘘口至腹壁或其他器官瘘口处，形成固定的异常通路，脓液与肠液经过此通道流出。(https://www.daowen.com)
4.瘘管闭合期
随着全身情况的改善和有效治疗，瘘管内容物引流通畅，周围组织炎症反应消退以及纤维组织增生，瘘管将最后被肉芽组织充填并形成纤维瘢痕愈合。
（三）病理生理改变
肠瘘有一系列特有的病理生理改变，主要包括水电解质和酸碱平衡紊乱、营养不良、消化酶腐蚀作用、感染以及器官功能障碍等。因瘘口位置、大小、流量以及原有疾病不同，对机体造成的影响也不同。瘘口小，位置低、流量少的肠瘘引起全身病理生理改变小，而高位、高流量的瘘则引起明显的全身症状，甚至出现多器官功能衰竭，导致死亡。
1.水电解质和酸碱平衡紊乱
肠瘘按其流出量的多少，分为高流量瘘与低流量瘘。消化液丢失量的多少取决于肠瘘的部位，十二指肠、空肠瘘丢失肠液量大，也称高位肠瘘，而结肠及回肠瘘肠液损失少，也称低位肠瘘。大量肠液流失引起脱水、电解质和酸碱紊乱，甚至危及患者生命。因肠液丢失，肠液中营养物质和消化酶丢失，消化吸收功能发生障碍，加上感染等因素，导致和加重营养不良，其后果与短肠综合征相同。
2.消化液腐蚀作用
肠液腐蚀皮肤可发生糜烂、溃疡甚至坏死，消化液积聚在腹腔或瘘管内，可能腐蚀其他脏器，也可能腐蚀血管造成大出血和伤口难以愈合。
3.感染
肠瘘发生后，由于引流不畅而造成腹腔内脓肿形成。肠腔内细菌污染周围组织发生感染，又因消化酶腐蚀作用使感染难以局限。如肠瘘与胆道、膀胱相通则引起相应器官的感染，甚至发生败血症。
水电解质和酸碱平衡紊乱、营养不良、感染，是肠瘘的三大基本病理生理改变，尤其是营养不良和感染，在肠瘘中往往比较突出，而且互为因果，形成恶性循环，可引起脓毒血症和MODS，最后导致死亡。