四、治疗
（一）治疗原则
肠瘘的治疗目的是设法闭合瘘管，恢复肠道连续性，纠正肠液外溢所致的各种病理生理改变。20世纪70年代以前，治疗肠瘘的首选方法是紧急手术修补肠瘘，当时公认的原则是“愈是高位的瘘，愈要尽早手术”。但由于对肠瘘的病理生理学了解不够，将肠瘘等同于十二指肠溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等，希望能一次修补成功，而事实上由于腹腔内感染严重，肠袢组织不健康且愈合不良，早期手术失败率高达80%。20世纪70年代初期，随着全肠外营养（TPN）的发展，肠瘘患者的营养障碍问题可得到解决，加上新型广谱抗生素的应用，对肠瘘感染可有效控制，肠瘘的治疗策略出现了根本性转变，以采用各种非手术治疗促进肠瘘自行愈合为主，而确定性手术是最后的选择。
TPN不仅可以改善患者营养不良，而且可减少肠液分泌量50%～70%，有利于肠瘘愈合。20世纪80年代后期，生长抑素应用于肠瘘的治疗，使肠液分泌再减少50%～70%，可使24小时空腹肠液流出量由2000 mL减少至200 mL。20世纪90年代以后，重组人生长激素应用于临床，可促进蛋白质合成与组织修复，使肠瘘非手术治疗的治愈率进一步提高。目前肠瘘的基本治疗原则是，根据肠瘘的不同类型和病理生理情况，采取营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术等综合措施。一些研究正在探索在有效的营养支持和抗感染前提下，通过生长抑素和生长激素联合应用，对肠外瘘实施早期确定性手术以缩短疗程。
（二）治疗措施
1.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
水电解质和酸碱平衡紊乱是高流量肠瘘的严重并发症，也是肠瘘早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丢失，严重腹腔感染所致的高分解代谢（胰岛素拮抗，糖利用障碍，高血糖），难以纠正的酸中毒，以及不恰当的营养支持和补液等。因此肠瘘所致的水电解质和酸碱平衡紊乱比较复杂，且贯穿整个病程。随瘘流量的改变，感染控制程度的不同，紊乱的程度也会发生改变。在肠瘘的治疗过程中，必须自始至终注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，基本措施是保证足量补充，控制肠液漏出，实时监测调整。对肠瘘患者应注意监测24小时出入量、血电解质、血气分析、血细胞比容、血浆渗透压、尿量、尿比重、尿电解质等，特别要注意有无低钾血症、低钠血症和代谢性酸中毒。肠瘘治疗过程中既可出现高钾，也可出现低钾，而患者可无明显症状。由于细胞内外钾离子交换缓慢，并需消耗一定能量，因此血清钾并不能完全反映总体钾的量及变化。随着感染的控制，机体由分解代谢转向合成代谢，对钾离子的需求也会增加。在临床上补钾时应多作监测，不宜在短期内将所缺失的钾全部补充。补钾一般用10%氯化钾加入液体中，应严格掌握量和浓度限制（浓度不超过40 mmol/L，即氯化钾30 mL/L，速度不超过20～40 mmol/h，每日总量不超过氯化钾60～80 mL），尿量应超过40 mL/h，补充途径可经外周静脉、中心静脉或口服，因肠瘘患者多需长期营养支持，一般采用中心静脉给予，并应进行心电监测，监测心律失常。
2.营养支持
肠瘘患者营养支持的目的是改善营养状况和适当的胃肠功能休息。有效的营养支持不仅促进合成代谢，而且增强机体免疫力，使感染易于控制，提高肠瘘的治愈率。营养支持基本方法包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN）两种，但所用的营养成分组成和具体途径可以有多种。
PN用于肠瘘患者具有以下优点：营养素全部从静脉输入，胃肠液的分泌量明显减少，经瘘口溢出的肠液量也随之减少；调整补充水、电解质比较方便；部分肠瘘经过PN，溢出的肠液减少，感染控制，营养改善而可以自愈；围术期应用PN提高了手术成功率。肠瘘患者进行PN一般时间较长，其不足之处在于，PN导管败血症发生率较高；容易产生淤胆、PN性肝病等代谢并发症；长期PN还可引起肠黏膜萎缩，肠屏障功能受损和细菌易位；PN费用较昂贵。故应酌情尽量缩短PN时间，添加特殊营养素、药物等以减少并发症，条件允许时尽快过渡到EN。肠瘘患者PN的基本要求包括：针对每个患者具体计算热量和需氮量，应同时应用葡萄糖液和脂肪乳剂作为能量供给，糖脂比例为（1～2）∶1；根据患者氮平衡状态、营养状况和治疗目的选用适当的氨基酸制剂，并且按不同品牌的溶液含氮量，计算决定输注量，一般选用含氨基酸种类较多的制剂，应激较重者可选用含支链氨基酸（BCAA）较多的制剂；补充适当的电解质、维生素和微量元素，不仅要注意钾、钠、氯水平，还要注意补充钙、镁和磷，以及水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素。
肠内营养（EN）是将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液通过消化道置管或造口注入胃肠道内，更符合胃肠道正常生理，能够维持胃肠道和肝脏正常功能，避免肠黏膜萎缩，保护肠道屏障，防止细菌易位，并发症少，费用较低，技术要求低，故应尽量创造条件以实现EN。肠瘘患者实施EN要注意时机，对于肠瘘急性期，并发严重的感染和水电解质酸碱平衡紊乱，或者存在肠梗阻，肠内容物漏出比较严重者，不能采取EN。对单纯的管状瘘，可在堵瘘后用鼻胃管实施EN。在瘘发生后，如行腹腔引流术，可尽量同时作肠造口备EN用。对于肠瘘造成短肠综合征或者肠道功能不良，宜选用易于吸收的氨基酸或短肽要素膳。当肠道功能基本正常，宜选用含蛋白水解物或全蛋白的制剂。应用EN应采取循序渐进原则，输入量逐渐增加，速度由慢至快，使肠道有充分的适应，实施EN时应注意保温，输入的肠内营养液应在40℃左右，以减少腹胀、腹泻的发生。
另外，生长抑素可进一步减少胃肠液的分泌，有利于腹腔感染的控制，纠正水和电解质紊乱，促进管状瘘愈合。生长激素具有促进合成代谢、促进伤口和瘘口愈合的作用。谷氨酰胺是合成氨基酸、蛋白质、核酸及其他生物大分子的前体，是肠黏膜细胞、免疫细胞等生长迅速细胞的主要能源物质，在应激状态下相当于必需氨基酸，经静脉或肠道补充谷氨酰胺可促进蛋白质合成，促进肠黏膜细胞增生，保护肠屏障功能。精氨酸具有营养和免疫调节双重作用，经肠外或肠内补充可促进蛋白质合成，增强机体免疫功能。ω-3多不饱和脂肪酸可改变细胞膜结构，影响细胞流动性、信号传递和受体功能，具有免疫调节作用。
3.控制感染(https://www.daowen.com)
肠瘘患者的感染主要是肠液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及静脉导管和肠道细菌易位导致的感染，通常由多种病原菌引起，可反复发生，加上患者常常同时存在营养障碍，免疫功能低下等问题，感染控制比较困难。腹腔内感染是肠瘘最主要、最初的感染灶，容易形成脓肿，而且易被腹腔粘连形成许多分隔，不易定位与引流。治疗腹腔内感染的最主要措施是有效引流、适当应用抗感染药物和全身支持治疗。
引流是控制肠瘘腹腔感染的主要方法，也是管状瘘治疗的基本方法。在肠瘘形成初期，若腹腔已经安置引流管且通畅，可利用此引流管继续引流。如果无腹腔引流管或引流不畅，存在广泛多处腹腔感染、脓肿，可考虑剖腹探查，大量冲洗腹腔后放置有效引流。若感染或脓肿局限，B超或CT引导下穿刺引流可避免剖腹探查。肠瘘腹腔引流应使用单腔负压管、双套管及三腔管。单腔负压管容易发生堵塞，适于短期抽吸引流。双套管的优点是能预防组织堵塞引流管，但由于肠瘘患者的腹腔引流液中含有多量纤维素和组织碎屑，仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在双套管旁附加注水管，可以持续滴入灌洗液，可达到持续冲洗效果，推荐使用。用临时性关腹技术处理严重的腹腔感染和多发脓肿近年来越来越多地用于临床，即暂时用聚丙烯网片等材料遮盖敞开的腹腔，以减少再次剖腹的次数，腹腔内液体可透过网孔得到引流，引流物和肠造口可从网片上戳孔引出，待病情恢复后再行腹壁修复。该技术在肠外瘘的应用指征是腹腔感染严重且广泛；腹腔内有多发或多腔脓肿；腹壁感染严重，不能缝合关闭。应用生物网片更可以促进组织在网片上爬行生长，有利于远期的腹壁修复。因肠瘘患者通常治疗时间较长，而长期使用广谱抗生素将导致菌群失调或二重感染，故不可随意使用，应严格掌握适应证，并在病情允许时及时停药。肠瘘患者应用抗生素的主要适应证包括肠瘘早期存在严重的腹腔或全身感染；PN静脉导管感染；肠瘘患者全身情况较差，存在肠道细菌易位危险；肠瘘围术期。肠瘘患者在慢性期和恢复期，以及在腹腔感染局限，经过引流冲洗和营养支持瘘管开始愈合缩小等情况下，一般不需要抗生素治疗。
4.瘘口瘘管的处理
关闭瘘口是肠瘘治愈的目标，基本方法是吸引和封堵。吸引的目的是引流肠液、脓液和坏死组织，减少对瘘管和瘘口的进一步侵蚀，使瘘口瘘管缩小以便于封堵或者自愈。常用方法是从瘘口向近端肠腔插入一根直径0.5 cm的硅胶双套管，如置管困难，可采取介入技术，将双套管尖端尽量摆放在肠瘘内口附近，低引力持续吸引，用凡士林纱布把瘘口与腹壁隔开。也可应用三腔管引流，间断吸引冲洗。准确收集记录吸引量作为补液参考。
封堵适于管状瘘或者高流量瘘，以尽快控制肠液漏出以改善营养状况。封堵前应进行瘘管造影，明确瘘管瘘口位置和解剖关系，最好在影像引导下完成。传统的方法是用纱布、油纱条填塞，还有盲管堵塞法、水压法堵塞等。也有报道经瘘口将避孕套放入肠腔，向套内注入适量的空气或水，使其在肠腔内外形成哑铃状而堵塞瘘口的方法。瘘口较大或唇状瘘，可用硅胶片内堵。目前应用更多的是医用黏胶，包括各种生物胶。进行肠瘘封堵时必须先明确瘘口远端肠管无明显狭窄和梗阻，避免对多发瘘进行封堵，以免引起部分瘘管引流不畅。封堵肠瘘时应尽量首先堵住内口，对外口进行引流冲洗，局部应用抗生素和促进瘘管愈合的药物，使肠瘘自行愈合。瘘口周围皮肤可以涂抹氧化锌、氢氧化铝或其他抗生素软膏予以保护。
5.其他治疗
肠瘘的治疗还应注意对其他器官功能的维护和病变的治疗，由于肠瘘属胃肠科疑难病危重病，尤其是早期未能发现，导致腹腔严重感染和多发性脓肿形成的患者，可能存在不同程度的心、肺、肝、肾等器官功能障碍，在治疗过程中应注意监测和维护。
（三）预后
肠瘘是多种疾病和损伤引起的一种复杂并发症，在原发病基础上又出现新的病理生理学改变，其治疗一直是临床难题。肠瘘的病死率在20世纪60年代高达40%～65%，70年代以来，由于治疗策略的改进，营养支持的进步，重视患者整体情况和有效抗感染等，肠瘘的病死率已明显下降，一般在5.3%～21.3%。
决定肠瘘预后的主要因素是发生部位、类型和原因，腹腔感染的严重程度以及治疗策略等，肠瘘的3大死亡原因是水电解质和酸碱平衡紊乱，营养不良和感染，肠瘘治疗失败的原因有：感染未能得到有效控制，所引发的MODS是治疗失败的主要因素，占死亡患者的90%；特殊病因引起的肠外瘘，如Crohn病，放射性损伤，恶性肿瘤等，缺乏有效治疗措施；并发其他重要脏器病变，如肿瘤，肝病和心血管病变。
（钱国武）