一、概述
（一）病因
直肠癌是指直肠齿线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿。病因与直肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有关，与饮食结构的关系主要是致癌物质如非饱和多环烃类物质的增多，以及少纤维、高脂肪食物有关。少数与家族性遗传因素有关，如家族性直肠息肉病。近20年我国结直肠癌的发病率由低趋高，结直肠癌占全部癌症的约9.4%。直肠癌占大肠癌约70%。2005年我国的发病数和死亡数已经超过美国。结直肠癌男多于女，但女性增加速度较快，男女比例由1.5∶1改变至1.26∶1，且发病年龄提前，并随年龄增加而增长。有资料表明合并血吸虫病者多见。在我国直肠癌约2/3发生在腹膜反折以下。
（二）病理
乙状结肠在相当于S3水平处与直肠相续接。直肠一般长15 cm，其行程并非直线，在矢状面有一向后的直肠骶曲线，过尾骨后又形成向前会阴曲。在额状面上形成3个侧曲，上下两个凸向右面，中间一个凸向左面。由于上述特点，直肠癌手术游离直肠后从病灶到直肠的距离可略有延长，使原来认为不能保留肛门的病例或许能做保留肛门的手术。直肠于盆膈以下长2～3 cm的缩窄部分称为肛管，肛管上缘为齿状线，其上的大肠黏膜由自主神经支配，无痛觉；齿状线以下的肛管由脊神经支配有痛觉。直肠肠壁分为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肠壁肌层及浆膜层（腹膜反折下直肠无浆膜层）。黏膜下层有丰富的淋巴管和血管网。齿状线上的淋巴管主要向上引流，经直肠上淋巴结、直肠旁淋巴结以后注入肠系膜下动根部淋巴结。淋巴管分短、中、长3类，其中大部分为短的，它们直接引流至直肠旁淋巴结。而中、长两类淋巴管则可直接引流至位于肠系膜下动脉分出的左结肠动脉或乙状结肠动脉处的淋巴结。所以临床上可见有些患者无直肠旁及直肠上动脉旁淋巴结转移，但已有肠系膜下动脉旁淋巴结转移。在淋巴结转移的患者中约有12%的病例可发生这种“跳跃性转移”，所以直肠癌手术应考虑高位结扎和切断肠系膜下动脉，以清除其邻近之淋巴结。
腹膜反折下的直肠淋巴引流除上述引流途径外，还存在向两侧至侧韧带内的直肠下动静脉旁淋巴结，然后进入髂内淋巴结的途径，以及向下穿过肛提肌至坐骨直肠窝内的肛门动静脉旁的淋巴结再进髂内淋巴结的途径。
（三）病理分型
1.大体分型
（1）肿块型（菜花型、软癌）：肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化比较高，浸润性小，生长缓慢，治疗效果好。
（2）浸润型（缩窄型、硬癌）：肿瘤环绕肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面无明显溃疡和隆起，常累及肠管全周，伴纤维组织增生，质地较硬，肠管周径缩小，形成环状狭窄和梗阻。该型分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。
（3）溃疡型：多见，占直肠癌一半以上。肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外浸润，早期可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，呈“火山口”样改变，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。
2.组织分型
（1）腺癌：结直肠癌细胞主要是柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞。主要是管状腺癌和乳头状癌，占75%～85%，其次为黏液腺癌占10%～20%。还有印戒细胞癌以及未分化癌，后两者恶性程度高预后差。(https://www.daowen.com)
（2）腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化程度多为中度至低度。腺鳞癌主要见于直肠下段和肛管，临床少见。
直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结直肠癌的组织学特点。
（四）直肠癌的扩散与转移
1.直接浸润
癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚，癌肿浸润肠壁1周需1～2年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障，易向四周浸润，侵入前列腺、精囊、阴道、输尿管等。
2.淋巴转移
此为主要转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆性向下转移。下段直肠癌（以腹膜反折为界）向上方和侧方发生转移为主。大量的现代研究表明，肿瘤下缘2 cm淋巴结阳性者非常少见。齿状线周围的癌肿可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的依据。
3.血行转移
癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝脏；也可由髂静脉至腔静脉然后转移至肺、骨、脑等。直肠癌手术时有10%～15%已有肝转移，直肠癌梗阻时和手术中挤压易造成血行转移。
4.种植转移
十分少见，上段直肠癌时偶有种植发生。