三、诊断
直肠癌的诊断根据病史、体检、影像学、内镜检查和病理学诊断准确率可达95%以上。临床上不同程度的误诊或延误诊断，常常是患者或医师对大便习惯或性状的改变不够重视，或警惕性不高造成的。通常对上述患者进行肛门指检或电子结肠镜检查，发现有直肠新生物的结合活检病理检查即可明确诊断。
（一）直肠肛门指检
简单易行，是直肠癌检查最基本和最重要的检查方法。一般可发现据肛门7～8 cm的直肠内肿物，若嘱患者屏气增加腹压则可达更高的部位。检查前先用示指按摩肛门后壁，使肛门括约肌松弛，在嘱患者张嘴哈气的同时将示指缓慢推进。检查时了解肛门是否有狭窄，如有肿块应注意其位置、大小、硬度、基底活动度、黏膜是否光滑、有无溃疡、有无压痛、是否固定于骶骨、盆骨。如病灶位于前壁，男性必须查明与前列腺的关系，女性应查明是否累及阴道后壁。直肠完全固定的患者由于会阴部受侵袭，其各部位检查时都有狭窄的感觉。了解肿瘤下缘距肛门的距离有助于手术方式的选择。对于肥胖或者触诊不佳的患者可采用膝直位（站立屈膝）。
（二）实验室检查
1.大便隐血试验
简便易行，可作为直肠癌普查初筛方法。
2.血红蛋白检查
肿瘤出血可引起贫血。凡原因不明的贫血应建议做钡剂灌肠或电子结肠镜检查。
3.肿瘤标志物检查
目前公认最有意义的是癌胚抗原CEA，主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。
（三）内镜检查
凡有便血或大便习惯性状改变、经直肠指检无异常发现者，应常规行电子结肠镜检查。内镜检查可直接观察病灶情况并能取活体组织做病理学诊断。取活检时要考虑不同部位的肿瘤细胞分化存在差异，所以要多点性活检。如果活检阴性，应重复活检，对有争议的病例，更需了解病变的大体形态。
（四）影像学检查
1.钡剂灌肠检查
钡剂灌肠检查是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结、直肠癌多发癌和息肉病。
2.腔内B超检查
用腔内探头可检查癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器，可在术前对直肠癌的局部浸润程度进行评估。
3.腹部超声检查
由于结、直肠癌手术时有10%～15%同时存在肝转移，腹部B超应列为常规。(https://www.daowen.com)
4.CT及磁共振（MRI）检查
可以了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是术前常用的检查方法。腹部的CT或MRI检查可扫描有无肝转移癌。对肿瘤的分期以及手术方案的设计均有帮助。
5.正电子发射计算机断层显像（PET）
PET是一种能够检查功能性改变的仪器。它的显像技术分别采用了高科技的医用回旋加速器、热室和PET扫描仪等，是将极其微量的正电子核素示踪剂注射到人体内，然后采用特殊的体外测量装置探测这些正电子核素在体内的分布情况，通过计算机断层显像方法显示人的大脑、心脏及人体其他主要器官的结构和代谢功能状况。其原理是将人体代谢所必需的物质，如葡萄糖、蛋白质、核酸、脂肪酸等标记上短寿命的放射性核素（如18F）制成显像剂（如氟代脱氧葡萄糖，简称FDG）注入人体后进行扫描成像。因为人体不同组织的代谢状态不同，所以这些被核素标记了的物质在人体各种组织中的分布也不同，如在高代谢的恶性肿瘤组织中分布较多，这些特点能通过图像反映出来，从而可对病变进行诊断和分析。PET是目前唯一可在活体上显示生物分子代谢、受体及神经递质活动的新型影像技术，是一种代谢功能显像，能在分子水平上反映了人体的生理或病理变化。现已广泛用于多种疾病的诊断与鉴别诊断、病情判断、疗效评价、脏器功能研究和新药开发等方面。其特点是灵敏度高、特异性高、全身显像、安全可靠，对微小癌灶有较高的检出率。但由于其费用昂贵目前尚不能在临床上普及。
（五）其他检查
低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时应行淋巴结活检。肿瘤位于直肠前壁的女性患者应做阴道检查及双合诊检查。男性患者有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。
（六）鉴别诊断
直肠癌过去易被误诊为痔疮、菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病和慢性直肠炎，主要原因是患者和医师忽视病史及直肠指检。对于经久不愈的肛瘘需注意恶变的可能性，钳取活体组织病理检查有助诊断。对慢性经久不愈的肠腔溃疡、证实为血吸虫肉芽肿者、女性子宫内膜异位症异位于直肠者均需警惕，密切观察，必要时活检病理明确诊断。
1.类癌
可见于胃底至肛门整个消化道。起于近肠腺腺管底部之嗜银细胞。癌细胞大小、形态、染色较均匀一致，典型的类癌细胞呈多边形，胞质中等，核圆，染色不深，常见巢团状、缎带状、腺泡状和水纹状4种结构。类癌侵入黏膜下层时，一般认为不致转移，可以局部切除治疗，但当侵入肠壁肌层时，则可发生转移。肿瘤小于2 cm常无转移，超过2 cm可有转移。
类癌综合征：由于5-羟色胺水平异常而表现为皮肤潮红、腹泻、哮喘、发绀、呼吸困难、指间关节疼痛、精神失常及心内膜纤维病变。临床上出现类癌综合征十分罕见。直肠癌和直肠类癌可通过病理诊断鉴别。
2.腺瘤
直肠黏膜上任何可见的突起，不论其大小、形状及组织学类型，均称为息肉，与直肠癌发病有关的仅为新生物性息肉，即腺瘤。直肠腺瘤为一重要的癌前病变。对于早期的直肠癌需要与之鉴别。主要是内镜下的鉴别。
（1）管状腺瘤：以直肠和乙状结肠内最为多见。腺瘤大多有蒂，呈球状或椭圆形，表面光滑，色泽较红，0.2～2.5 cm大小，绝大多数在1 cm以内，有的似米粒或绿豆大小，在内镜下可活检整个咬除或圈套器电烧切除。其癌变率为10%～15%。
（2）绒毛状腺瘤：表面有一层绒毛和乳头状突起，伴有黏液附着。外形似草莓或菜花状，有的呈分叶状结构，基底通常较宽，有的可有蒂，大小为0.6～0.9 cm，组织松软塌附在肠壁，较脆，触之易出血，癌变率约50%。
（3）混合性腺瘤：即管状-绒毛腺瘤，具有管状和绒毛状腺瘤的两种特征。可有蒂或无蒂，一般体积较大，50%超过1.5 cm。癌变率为30%～40%。
（4）多发性腺瘤：腺瘤呈多发散在各个肠段，2～100个，绝大多数是在50个以下，大小为0.2～1.5 cm。有时腺瘤密布一处，伴有溃疡、坏死，常提示有癌变，癌变率为25%～100%。
（5）家族性多发性腺瘤病：又称遗传性息肉病，是一种遗传基因失常引起的疾病，有明显的家族史。腺瘤在100个以上，呈弥漫性分布，左半结肠为多，其次为盲肠，大小为0.2～2 cm，大多有蒂似葡萄样悬挂在肠壁，多可达上千或上万个无法计数，如腺瘤呈巢状分布在一处极易发生癌变，癌变率25%～100%。家族性多发性腺瘤病术前应做电子结肠镜检查全结肠和末端回肠，若末端回肠内有腺瘤，全结直肠切除就失去根治的意义。