四、治疗
直肠癌的治疗方法目前公认的为外科手术、化疗、放疗、生物学治疗以及中医中药治疗，采取外科综合疗法直肠癌的5年生存率已大为提高。
（一）手术治疗
手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。凡是能切除的直肠癌如无手术禁忌证都应尽早实施直肠癌根治术，切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。如不能进行根治性切除时，也应该进行姑息性切除，使症状得到缓解。如伴发能切除的肝转移癌应该同时切除。外科治疗的目标已经从最初单纯追求手术彻底性转向根治和生活质量兼顾两大目标。通过对直肠癌病理解剖的研究，手术操作技术的改进和器械的发展，直肠癌可行保肛手术的比例明显提高，一度被认为是直肠癌的“金标准手术”—腹会阴切除术已被直肠系膜全切除（TME）所取代。近年的临床实践表明，TME的操作原则为低位直肠癌手术治疗带来了4个结果：降低了局部复发率；提高了保肛手术成功率；保全了术后排尿生殖功能；提高了术后5年生存率。
Heald等在1982年提出全直肠系膜切除术（TME）或称直肠周围系膜全切除术（CCAQ）。TME正得到越来越广泛的认可和应用，并已成为直肠癌手术的“金标准”。
TME技术的关键是在直视下沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离，分别距主动脉和脾静脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉。清扫附近淋巴结，然后在直视下用剪刀沿盆腔壁、脏层筋膜之间进行解剖，将左右腹下丛内侧的盆脏筋膜、肿瘤及直肠周围系膜完全切除，下端至肛提肌平面。切除时沿直肠系膜外表面锐性分离，分离侧方时，在直肠系膜和盆腔自主神经丛（PANP）之间进行锐性分离，使光滑的盆脏筋膜完好无损，就能避免损伤盆壁筋膜，也保护了PANP。分离“直肠侧韧带”时要尽可能远离肿瘤，避免损伤PANP，否则可能导致副交感神经的损伤。分离后方时，沿骶前筋膜进行，其中只有细小血管，电凝处理即可。在S3平面之下，可遇到直肠骶骨筋膜，它由盆筋膜壁层和脏层在后中线融合而成，将其剪断，使既前间隙充分暴露，然后锐性解剖至尾骨尖。分离前方时，在直肠膀胱/子宫陷窝前1 cm处将盆腔腹膜切开，腹膜切口应包括全部腹膜反折。在膀胱后方正中，可辨认出分离层次。沿Denonvilliers筋膜前面锐性解剖至触及前列腺尖端或至直肠阴道隔的底部，将筋膜和其后方的脂肪组织与标本一并切除。该步骤因此处间隙狭窄颇为困难，须使用深部骨盆拉钩、牵引和对抗牵引。一般在肛提肌上方的肿瘤很少侵犯该肌，因此多可紧贴该肌筋膜分离至肛门：将直肠周围组织松解后，肿瘤远端常可延长出4～5 cm的正常肠壁。目前认为直肠癌远端系膜切除5 cm肠管是安全的，对低分化癌灶，若远端切除少于2 cm或术中有怀疑的患者应将远端吻合圈行术中冷冻切片检查，以保证远端无癌细胞。吻合器技术的进步使得低位吻合变得更加容易，直肠残端在肛提肌以上保留2～4 cm（吻合口一般距肛门缘5～8 cm）即能安全吻合，如果做腹会阴切除，应待盆腔解剖至肛提肌的肛缝时再开始会阴组手术。TME切除了包裹在盆脏筋膜内的全部直肠系膜，其目的在于整块地切除直肠原发癌肿及所有的区域性播散。若在正确的平面中进行操作，除直肠侧血管外无其他血管，直肠侧血管剪断后可用纱布压迫，一般无须结扎。
临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线5 cm以内），中位直肠癌（距齿状线5～10 cm）；高位直肠癌（距齿状线10 cm以上）。手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等综合因素判断。
1.局部切除术
适用于早期瘤体小于2.5 cm、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有：①经肛局部切除术；②借助专门的直肠腔内手术器械电视下完成切除。
2.腹会阴联合直肠癌根治切除术（Miles手术）
适用低位直肠癌无法保留肛门者：①癌肿下缘距肛缘5 cm以内；②恶性程度高；③肛管、肛周的恶性肿瘤。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围3～5 cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹永久性乙状结肠单腔造口。
3.经腹直肠癌切除、结肠直肠骶前吻合术（Dixon手术）
Dixon手术是目前最多的直肠癌根治术式，适用于中高位直肠癌。遵循TME原则。由于吻合口位于齿状线附近，在术后一段时间内大便次数增多，排便控制较差。
4.腹腔镜直肠癌切除术（腹腔镜Miles或Dixon手术）
为近年来逐渐成熟的术式。利用腹腔镜专门的器械如电刀、超声刀、智能电刀、结扎锁、切割闭合器、吻合器等进行，据有创伤小，解剖精密清晰，术后恢复快等优点。使得患者总体保肛可能性扩大，改善了术后生存质量。遵循TME原则。需要掌握适应证。
5.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）
适用全身一般情况很差，不能耐受miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。
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晚期直肠癌当患者发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。
（二）化学治疗
化疗作为根治性手术的辅助治疗可以提高5年生存率，对于不能手术切除癌肿的患者亦能有效。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、术后腹腔灌注给药及温热灌注化疗等。通常采用联合化疗，静脉给药亦即全身化疗。主要的方案有：FOLFOX4或mFOLFOX6（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）；FOLFIRI（伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）；CapeOX（奥沙利铂+卡培他滨）等。为提高疗效可根据病情采用“三明治”方案即手术前辅助放化疗+手术+手术后放化疗。
（三）放射治疗
放疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。对于无法手术的患者也可单独或联合化疗使用。术前的放疗可以令癌症降期提高手术切除率，减低术后的复发率。术后放疗仅适用于晚期或手术未达到根治或术后复发的患者。
1.放疗野应该包括肿瘤或者瘤床及2～5 cm的安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结。T4肿瘤侵犯前方结构时需照射髂外淋巴结，肿瘤侵犯远端肛管时需照射腹股沟淋巴结。
2.应用多野照射技术（一般3～4个照射野）。应采取改变体位或者其他方法尽量减少照射野内的小肠。
3.腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会阴切口。
4.当存在正常组织放疗相关毒性的高危因素时，应该考虑采用调强治疗（IMRT）或者断层治疗。同时也需要注意覆盖足够的瘤床。
5.放疗期间应同期使用以5-FU为基础的化疗。可以每日1次持续灌注，也可以静脉推注。
（四）生物学治疗
直肠癌的生物治疗目前主要为分子靶向治疗。分子靶向治疗是现在肿瘤治疗领域的突破性和革命性的发展，代表了肿瘤生物治疗目前的最新的发展方向。
靶向治疗分为三个层次，器官靶向、细胞靶向和分子靶向。分子靶向是靶向治疗中特异性的最高层次，它是针对肿瘤细胞里面的某一个蛋白质的分子，一个核苷酸的片段，或者一个基因产物进行治疗。肿瘤分子靶向治疗是指在肿瘤分子细胞生物学的基础上，利用肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异的）结构分子作为靶点，使用某些能与这些靶分子特异结合的抗体、配体等达到直接治疗或导向治疗目的的一类疗法。
分子靶向治疗是以病变细胞为靶点的治疗，相对于手术、放化疗三大传统治疗手段更具有“治本”功效。分子靶向治疗具有较好的分子选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对正常组织的损伤，而这正是传统化疗药物治疗难以实现的临床目标。
针对直肠癌的分子靶向治疗药物目前有爱必妥、贝伐单抗、西妥昔单抗。目前分子靶向治疗药物必须与化疗药物一起使用方能起效。
（钱国武）