一、概述
（一）定义及流行病学
原发性肝癌（HCC）是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。其发生率在各国和地区间差异很大，是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率高，在恶性肿瘤死亡率仅次于胃、食管而居第三位，在部分地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌，严重地危害生命健康。我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。在国外，非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区的发病率明显高于其他地区，而欧、美、大洋洲发病率较低。据世界卫生组织报告，HCC占所有恶性肿瘤的比例在高发国家为30%，中发国家为10%，低发国家为2%。值得注意的是，世界各地HCC发病率有上升趋势。本病可发生于任何年龄，以40～49岁为最多，多见于男性，男女比为（2～5）∶ 1。近年来由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）检测结合超声显像对高危人群的监测，使早期肝癌的检出率和诊断率有明显的提高，积极综合治疗，已经使肝癌的5年生存率有了显著提高，尤其是肝癌早期切除率上升，明显改善患者的长期预后。
（二）病因及发病机制
原发性肝癌的发病原因迄今尚不完全清楚，根据流行病学调查资料，以下因素可能与肝癌流行有关。
1.病毒性肝炎和肝硬化
尤其是乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染。乙型肝炎病毒和肝癌关系的研究发现：①肝癌患者血清中乙型肝炎标志物阳性率高达90%以上（对照组仅约15%）；②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍；③分子生物学研究显示，我国肝癌患者中整合型HBV DNA占51.5%；④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切。其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质敏感，在多病因参与的发病过程中可能有多种基因发生改变，即一群原癌基因被激活为癌基因以及一个或多个抗癌基因失活，其结果引起细胞生长的失控，肝细胞出现持续增生，最后导致癌变。近年来丙型肝炎与肝癌关系引起注意，丙肝与肝癌的关系可能与肝硬化有关。我国资料显示肝细胞癌中5%～8%患者抗HCV阳性，对照组为0～2%，肝癌病例中抗HCV与HBV合并感染者多，丙肝患者发生肝癌时，几乎均有肝硬化。
2.黄曲霉毒素
流行病学调查发现，肝癌高发区人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物曲霉毒素M1含量很高，提示肝癌可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关。
3.饮水污染
饮水被某些重金属或其他致癌物质污染可能与肝癌发生的有关。目前缺乏直接和足够证据证实。
4.遗传因素
在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。
5.年龄和性别
HCC患者男性多于女性，但可能与乙肝和丙肝男性患者比率较高有一定的关系。流行病学调查发现，40～45岁以上的人群中HCC发病率明显上升，如果不合并HBV感染，45岁以下人群很少发生HCC，HCC有两个发病高峰年龄，即45岁和65岁左右。
6.其他引起肝癌的致癌物质或可疑的致癌因素
（1）慢性酒精中毒。(https://www.daowen.com)
（2）亚硝胺。
（3）其他：如微量元素（含铜、锌过高，钼过低）、性激素、放射性物质、寄生虫（华支睾吸虫）、吸烟、遗传因素等。
（三）肝癌的组织病理学分类
1.肝细胞性肝癌的大体形态与分类
（1）弥漫型：癌结节小，呈弥漫性分布于整个肝脏，与肝硬化易混淆。
（2）块状型：最常见，癌肿直径大于5 cm，其中大于10 cm者为巨块型。①单块型：单个癌块边界清楚或不规则，包膜完整或不完整。②融合块型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中常有散在的卫星癌结节。③多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。
（3）结节型：癌结节直径小于5 cm，常见亚型如下。①单结节型：单个癌结节边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节。②融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在。③多结节型：分散于肝脏各处，边界清楚或不规则。
（4）小癌型：单个癌结节直径小于3 cm，或相邻两个癌结节直径之和小于3 cm，边界清楚，常有明显包膜。
2.胆管细胞性肝癌
原则上也分为弥漫型、块状型和结节型，以单块型为多见。肿瘤多无包膜，瘤体内纤维结缔组织丰富，质地坚硬，周围肝组织多无肝硬化。
3.肝癌的组织学形态与分类
根据HCC的细胞形态特点分类。
（1）肝细胞型：分化较高的HCC细胞组织呈梁状或索状排列，间质不多，血窦丰富，少许库普弗细胞，称“肝梁状细胞癌”；“肝腺样癌”见癌组织中腔隙呈索条状扩大；“肝实体型癌”，癌细胞丰富，弥漫排列，不见血窦或间质；“肝硬化型癌”，癌细胞较小，纤维间质丰富，癌组织被分隔成不规则的细梁或腺泡状，无基底膜围绕，放疗或化疗致肿瘤坏死也可有上述表现；“低分化型癌”，癌细胞异形或呈梭形，散在排列，血窦不明显或排列不规则。胆管细胞癌显示较典型的腺癌结构，可形成腺管状、囊状或乳头状。肿瘤根据分化程度按Edmonson标准分为4级：Ⅰ级分化最好，癌细胞形态和正常细胞相似；Ⅳ级分化最差，癌细胞核大，形态变异大；Ⅱ级和Ⅲ级介于两者之间，其中以Ⅱ级和Ⅲ级最为常见。早期肝癌的病理特点：肿瘤分化程度和肿瘤大小多呈正相关。微小肝癌多分化良好，Edmonson Ⅰ级占7.5%，随肿瘤增大癌细胞DNA干系水平从二倍体向异倍体方向发展。肝纤维板层样癌是新近注意的一类型肝细胞癌，包绕癌巢有板层状纤维，手术切除率高，以年轻人多，预后较普通型癌为好。
（2）胆管细胞型：细胞呈立方或柱状，排列成腺体。癌细胞多来自小胆管上皮，也有来自大胆管的。
（3）混合型：部分组织形态似肝细胞，部分似胆管细胞，有些癌细胞呈过渡形态。