四、治疗
（一）治疗原则
1.早诊断早治疗
早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。
2.治疗目的
早期肝癌和部分进展期肝癌尽可能手术根治治疗，提高生存期，积极防治肝癌复发；
终末期肝癌和部分无法根治的进展期肝癌尽可能采取多模式的综合治疗，延长寿命，减轻症状，改善生活质量。
3.肝癌的治疗方案的选择
应结合患者的个体情况如病程、病灶大小、数目和分布、临床分期、肝脏代偿情况、原发肝脏疾病、伴随疾病和患者的一般情况等。
4.手术治疗（肝癌切除和肝移植）
手术治疗是治疗肝癌首选的治疗手段，尤其是不合并肝硬化、肝脏功能良好的早期肝癌应尽量采取手术切除，对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。
（二）治疗计划
1.手术治疗
（1）手术切除：手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者而无禁忌证者均应不失时机争取手术切除。手术适应证为：肝癌诊断明确，有手术切除的可能，包括：①病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者；②小肝癌者，术后复发，病变局限于肝的一叶者；③经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，有可能手术切除者。
手术切除的禁忌证：①肝硬化伴有肝脏萎缩或肝功能失代偿（Child-Pugh分级C级及部分B级患者），PT延长超过正常的50%以上，人血清白蛋白在28 g/L以下，血清总胆红素超过34μmol/L；②伴有中大量腹水或远处转移者；③严重的心、肺和肾功能损害者不能耐受手术者；④其他原因不能手术者，如一般情况差等。其中单个肝癌结节，直径小于5 cm，且不合并肝硬化或肝硬化患者肝功能代偿良好者（Child-Pugh分级A级）患者，首选手术切除治疗。
肝切除量在肝功能正常患者不超过70%；中度肝硬化者不超过50%，或仅能做右半肝切除；终末期肝硬化患者不能作肝叶切除。近年对小肝癌采取局部切除代替肝叶切除，使多数合并肝硬化者能耐受手术，对大肝癌可采取二步切除术。对术后复发或有转移灶的患者也可行手术治疗，也可考虑采用或联合其他治疗措施，如瘤内无水酒精注射手术、消融术或肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗，这些措施为延长患者生存期起了重要作用。(https://www.daowen.com)
根治切除术后宜密切随访，如检测到“亚临床期”复发的小肝癌，如无肝硬化，以二次手术为首选，第二次手术后五年生存率仍可达30%～50%。
如剖腹探查发现肿瘤已不适于切除，术中可考虑做肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果优于全身治疗；还可考虑作肝血流阻断术（即肝动脉结扎或门静脉分支结扎）以减少肝癌的血液供应，手术结扎肝动脉加插管化疗效果较好，有时可获得缩小肿瘤和延长生命的近期效果，并使部分患者获得第二步手术切除的机会。研究发现，以局部切除代替规则性肝叶切除远期效果相同，术后5年生存率高于50%，而术后肝功能紊乱减轻，手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率，5年累计复发率高达50%～85%，故术后宜定期复查AFP及超声显像，以便早期发现肝癌复发。复发的危险因素主要是术前肝癌浸润微小动脉和病灶周围有卫星灶。尚无循证医学证据表明，对于可行根治治疗手术的患者，行术前和术后辅助化疗能降低术后肝癌复发率。
（2）原位肝移植：肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法，近年来国内外报道日益增多，但在治疗肝癌中的长期预后和价值仍有待进一步证实，术后长期免疫抑制剂的应用，患者常死于复发。在发展中国家，由于供体来源及费用问题近年仍难以推广。根据Milan标准：肝移植的最佳适应证是肝硬化并发肝癌，单个结节，直径小于5 cm，或3个结节，直径小于3 cm；近年来，国内不少医疗单位开展进展期肝癌甚至终末期肝癌行肝移植术，但其远期效果仍有待进一步评估；乙肝患者肝移植术前及术后宜长期应用核苷类似物抗乙肝病毒药物治疗；在等候肝移植期间，以积极采用其他治疗措施控制肝癌的发展和改善患者的一般状况。
2.局部及全身化学抗肿瘤药物治疗
现已证明，除阿霉素、顺铂、替加氟等少数对肝癌有一定效果的药物外，其他单一药物的全身治疗大多无效。联合应用多种药物作全身治疗的方法也已基本被否定。
肝动脉栓塞化疗（TACE）可明显提高肝癌患者的3年生存率，已成为肝癌非手术治疗法中的首选方法之一。这是80年代发展的一种非手术的肿瘤治疗方法，对肝癌有很好疗效，甚至一度被推荐为非手术疗法中的首选方案。多采用碘化油混合化疗药、131I或125I脂质体或90Y微球栓塞肿瘤远端，阻断肿瘤血供，再用吸收性明胶海绵栓塞肿瘤近端肝动脉，使之难以建立侧支循环，致使肿瘤病灶缺血性坏死。化疗药常用CDDP 80～100 mg，5-FU 1000 mg，丝裂霉素10 mg［或阿霉素（ADM）40～60 mg］，先行动脉内灌注，再混合丝裂霉素（MMC）10 mg于超声乳化的脂质体内行远端肝动脉栓塞。肝动脉栓塞化疗应反复多次治疗，效果较好。主要适用于以右叶为主的大病灶或多发病灶以及术后复发而无法手术切除的肝癌，且不伴有大血管浸润和肝外转移者。但以下情况为禁忌证：①严重的肝功能障碍和肝细胞性黄疸；②大量腹水伴少尿；③终末期肝硬化伴有肝脏明显萎缩，肝功能失代偿（Child-Pugh分级B、C级）；④严重的凝血机制障碍和出血倾向；⑤重度高血压、冠心病、心功能不全；⑥肿瘤体积超过肝脏的70%；⑦终末期肝癌患者伴有明显恶病质。
TACE的主要步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药或栓塞剂。常用栓塞剂有吸收性明胶海绵碎片和碘化油。碘化油能栓塞0.05 mm口径血管，甚至可填塞肝血窦，发挥持久阻断血流的作用。现在多采用“三联”，即常用表柔比星10～20 mg加入5～10 mL碘化油中，缓慢经导管注入，再推注表柔比星10～20 mg、顺铂100～200 mg、5-FU 1～1.5 g，或再加入丝裂霉素10～20 mg的“四联”疗法。如果肝功能为Child-Pugh分级B级，施行TACE应慎重，用药量为上述的1/3～2/3。一般每4～6周重复1次，经2～5次治疗，许多肝癌明显缩小，可进行手术切除。
3.放射治疗
HCC对放射治疗不甚敏感，而邻近肝的器官却易受放射损害，因此过去的治疗效果常不够满意。近年来由于定位方法的改进，常用放射能源为60Co和直线加速器，技术上采用局部或半肝移动条野照射，一些病灶较为局限、肝功能较好的早期病例，如能耐受40 Gy（4000 rad）以上的放射剂量，疗效可显著提高。目前趋向于用放射治疗合并化疗，如同时结合中药或其他支持疗法，效果更好。主要适应证为：①肿瘤较局限，在10 cm×10 cm以内，有根治可能者；②肿瘤较大或肝内累及较广者，亦有一定姑息治疗价值；③患者无黄疸、腹水，肝硬化不明显，无脾功能亢进或食管静脉曲张。
禁忌证为：①全身情况较差；②肝硬化明显，肝功能受损严重；③有黄疸、腹水及广泛转移；④并发肝性脑病、消化道出血。
放射源一般采用加速器、60Co或深部X线，放射方式包括内、外放射源两种，多采用的为外放射，外放射使肝区达到总量40～60 Gy（4000～6000 rad），放射范围一般多采用肝脏局部放疗，可减少肝功能的损害，很少采用全肝照射，如病变范围较广需要照射时，近年来多采用移动条的方法来进行，即将预定照射的肝区分成2 cm或2.5 cm宽的若干条，每条照满4次，多次轮流照完后，总照射量达40 Gy。放射总量在30 Gy以下，一般认为不会引起肝脏的放射性损害，但如在35 Gy以上，即有可能产生。肝脏的放射性损伤表现为：
在放疗后1～6个月内，肝脏迅速肿大；出现黄疸、腹水；ALP升高；肝活检组织有放射性损伤改变。
放射总量达45 Gy时，胃肠均可遭到不同程度损伤，肾脏更易受到放射性损伤，在3周内给予20 Gy时肾脏可以耐受，超过此量时亦易被损害。
近年来放射性核素微球经肝动脉灌注，到达肿瘤组织内定向的内照射已开始用于临床治疗，主要有90Y玻璃微球、32P玻璃微球和131I明胶微球，临床应用显示具有一定的疗效。
（张万宇）