三、诊断
（一）体格检查的要点
1.一般情况
早期患者常无明显的体征，或可见慢性肝病或肝硬化的相关体征，如慢性肝病面容等。中晚期肝癌患者可能出现精神萎靡，消瘦体型，甚至恶病质等。
2.皮肤黏膜
由于大部分患者合并慢性肝脏疾病，患者可能出现不同程度的贫血、蜘蛛痣、毛细血管扩张及肝掌等。
3.肝大
进行性肝大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高导致肝区相对浊音界上移。
4.脾大
多见于合并肝硬化与门静脉高压症病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾大。
5.腹水
多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。合并腹膜转移或种植时出现大量腹水，向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。
6.黄疸
当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞性黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻性黄疸。
7.肝区血管杂音
由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。
8.肝区摩擦音
于肝区表面偶可闻及，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。
9.转移灶的相应体征
可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴转移可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，出现局部疼痛，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。
10.其他
如伴癌综合征或肝癌并发症的相关体征。
（二）实验室辅助检查
1.血清甲胎蛋白（AFP）(https://www.daowen.com)
AFP是一种由胎儿肝细胞或卵黄囊细胞合成的正常血清胚胎蛋白，当成年人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能，是目前应用最为广泛、最为特异的监测肝癌的血清学肿瘤标志物。目前检测的方法主要采用放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶联免疫法（ELISA）测定，正常血清浓度仅为10～20 ng/mL。孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎肿瘤也可出现血清AFP浓度升高。另外，在一部分肝炎、肝硬化患者及少数消化道肿瘤，如胃癌、结肠癌、胰腺癌等转移性肝脏肿瘤也可能出现低浓度的AFP升高（一般＜200 ng/mL）。若AFP＞400 ng/mL持续四周，或进行性升高，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤，应高度怀疑肝癌。血清AFP结合肝脏B超检查是临床上常用的监测早期肝癌和肝癌术后随访的常用手段。若影像学提示肝脏内有占位性病变，AFP＞200 ng/mL，也应该高度怀疑肝癌。APF诊断肝癌的敏感性高达50%～90%，约有20%肝癌患者AFP正常。APF常与肝癌的大小有关，而且与病理分化程度有关（肝癌细胞病理组织分化接近正常肝细胞或分化程度极低者，AFP浓度较低或测不出来），另外存在个体差异性。AFP 200 ng/mL以上时，肝癌直径常大于2 cm，而且随着肿瘤的增大，AFP水平也随着逐渐升高。但也相当部分肝癌患者的血清AFP正常或轻度升高。近年来发现，采用毒扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳方法检测，AFP有两种异质体：LCA结合型和LCA非结合型。肝癌患者这种LCA结合型比值高于25%，而良性肝脏疾病LCA结合型比值低于25%，根据两型异质体的比值有助于良恶性肝脏疾病的鉴别，对肝癌的诊断准确率约为87.2%，假阳性率仅为2.5%，且不受AFP浓度、肿瘤大小和病程早晚的影响。
2.血清其他肝癌标志检查
（1）碱性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）：约有20%的肝细胞癌患者血清ALP-Ⅰ增高，但特异性高。
（2）γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（γ-GT Ⅱ）：在原发性和转移性肝癌患者血清γ-GTⅡ均升高，阳性率和特异性均可高达90%以上。γ-GT Ⅱ阳性与AFP无关，即使是AFP低度阳性或阴性的肝癌患者，γ-GT Ⅱ也有较高的阳性率。
（3）异常凝血酶原（AP）：近年来研究发现，肝癌细胞具有合成和释放异常凝血酶原的功能。采用放免自显影法检测，AP＞250μg/L为阳性，肝癌患者AP阳性率69.4%，AFP低浓度和AFP阴性肝癌患者的血清AP阳性率分别为68.3%和65.5%，小肝癌诊断符合率约为62.2%。AP对原发性肝癌有较高的特异性，各种良性肝脏疾病、转移性肝癌假阳性率很低。
（4）5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ，约有70%的肝癌患者该酶阳性，转移性肝癌患者阳性率更高。
（5）其他：如α-L-岩藻糖苷酶（AFU）在肝癌患者，包括AFP阴性肝癌及小肝癌患者AFU均有较高的阳性率和特异性，有助于肝癌的早期诊断。血清α-抗胰蛋白酶（α-AT）、同工铁蛋白酶、M2型丙酮酸激酶、癌胚抗原（CEA）等在肝癌患者中均有升高的报道。
3.肝功能及乙型和丙型病毒性肝炎抗原抗体系统检查
肝功能异常及乙型和丙型病毒性肝炎抗原抗体阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。肝功能检查有助于肝脏代偿能力的评估和决定治疗方案。
4.影像学检查
具有定性和定位诊断的意义，提示肝内占位性病变的性质和部位。
（1）B超检查：是临床上常用的监测和发现肝癌的检测手段，诊断的准确性常与检查者的水平和经验有关。肝癌B超具有以下的特点：①对于肝癌的B超影像学改变显示内部回声多是低回声，肿瘤增大到一定的程度，内部可出现缺血性坏死、出血而呈现高回声、混合回声变化。②部分肿瘤有清晰的肿瘤包膜，B超显示有“声晕”：结节中心呈现比较均匀的高回声区而邻近包膜部位为一低回声暗环，即“声晕”。③结节中的结节：在肿瘤区内可见多个不同回声的结节，提示肝癌细胞中生长有新的子瘤。对于直径3～5 cm或以上的肝癌，检出率可高达85%～95%，对于有经验的医师，直径在1～2 cm的小肝癌检出率可达60%～80%，近年来采用彩色多普勒B超扫描对1 cm以下的微小肝癌也有一定的检出率。应用彩色多普勒血流成像结合B超造影，可分析测量进出肿瘤的血流量，根据病灶的血供情况，对于肝脏占位性病变的良恶性鉴别有较高的敏感性和特异性，对微小肝癌的早期诊断非常有意义。
（2）CT及MRI检查：CT和MRI均能反映肝脏病理形态学表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等，均有利于肝癌的诊断。
肝癌CT平扫检查检查显示局灶性密度减低区，边界清楚或模糊，单个或多个，部分病灶周围有一层更低密度的环影（晕圈征）；增强，即静脉注射碘对比剂后采用团注法动态扫描或螺旋CT快速扫描，病灶和肝组织密度得到不同程度的提高，在早期（肝动脉期）病灶呈高密度增强，高于周围正常肝脏组织，持续10～30 s，随后病灶密度迅速下降，接近正常肝组织为等密度，此期易遗漏；此后病灶密度继续下降，此期可持续数分钟。CT平扫可显示直径在1～2 cm或以上的肝癌病灶，CT平扫对肝癌直径小于2 cm或密度近似正常肝实质的肝癌难以显示，肝癌呈弥漫性时，CT平扫也不易发现；CT平扫对区别原发性或继发性肝癌也有困难。如采用增强CT扫描或结合肝动脉造影（CTA），经造影增强后可显著提高对直径在1～2 cm以下小病灶的检出率和诊断准确性。
门脉系统及其他系统受侵犯的表现：原发性肝癌门脉系统癌栓形成时，CT显示增强后，局部可见较长时间内为强化的癌栓，与周围明显强化的血流形成较大的差异，表现条状的充盈缺损，门脉主干或分支血管不规则或不显影。CT尚可见肝门周围及其他部位的肝脏转移癌病灶。
MRI能更清楚的显示肝癌内部结构特征和肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描，对于显示子瘤和癌栓更有价值。肝癌MRI检查显示T1和T2弛豫时间延长，T1加权图表现为低信号或等信号，T2加权图为高信号。原发性肝癌的MRI的特征性表现：①肿瘤的脂肪样变性，T1弛豫时间长，T1加权图产生等或高信号，T2加权图示不均匀的高信号，病灶边缘常不清楚，而肝癌伴有肝纤维化者T1弛豫时间长而产生低信号。②肿瘤包膜存在，T1加权图示肿瘤周围呈低信号强度环，T2加权图显示包膜不满意。③肿瘤浸润血管，显示门静脉肝静脉分支、血管受压推移，癌栓时T1加权图为中等信号强度，T2加权图呈高信号强度。④子结节在T2加权图显示为较正常肝组织高的信号强度。肝脏CT扫描或和MRI扫描是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
（3）选择性肝动脉造影及数字减影造影：选择性肝动脉造影，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在1 cm以内的肝癌，阳性率可高达87%。结合血清AFP水平，有助于小肝癌的早期诊断。另外，选择行肝动脉造影可明确病变的部位，有助于外科手术方案的选择。肝癌血管造影的表现如下：①肿瘤的血管和肿瘤染色，是小肝癌的特征性表现，动脉期显示肿瘤血管增生紊乱，毛细血管期显示肿瘤染色，小肝癌有时仅显示肿瘤染色而无血管增生，治疗后肿瘤血管减少或消失以及肿瘤染色改变是判断治疗疗效的重要指标。②较大的肿瘤可显示恶性肿瘤的特征，如动脉位置拉直、扭曲和移位；动脉期对比剂聚集在肿瘤内排空延迟而成为“肿瘤湖”；肿瘤生长浸润时，被包绕的动脉受压不规则或僵直，形成所谓的肿瘤包绕血管征；动静脉瘘（动脉期显示门静脉影）；门静脉癌栓形成静脉期见到门静脉内有与其平行走向的条索状“绒纹征”。但由于该项检查有一定的创伤性，而且对少血管型和肝左叶病灶显示较差，近年来以较少作为肝癌诊断的首选方法。近年来临床上采用数字减影肝动脉造影（DSA），通过计算机进行一系列图像数据处理，使图像对比度增强，可清楚显示直径1～2 cm的小肝癌。肝癌选择性动脉造影时可进行化疗栓塞或导入抗癌药物或其他生物免疫制剂。
（4）放射性核素肝脏显像：肝胆放射性核素显像常采用单光子发射型计算机断层（SPECT）。近年来采用一些特异性高、亲和力强的放射性药物，有助于提高，诊断的准确性和特异性。放射性核素肝脏显像常用于以下几个方面：肝脏肿瘤的定位和定性诊断，病变的大小在2 cm以上才能呈现阳性结果，对于直径在2 cm以内的肿瘤难以显示；鉴别原发性和转移性肝脏肿瘤；肝外肿瘤灶的诊断。由于受影响的因素较多，目前临床应用上不够理想。
5.肝穿刺活检
由于对2 cm以下小肝癌的早期诊断还存在一定的困难，因此，在超声或CT引导下肝脏活检或细针穿刺肝脏活组织检查，是目前获得2 cm以下小肝癌确诊的有效方法，但近边缘的肝癌易引起肝癌破裂，另外尚有针道转移的风险，目前临床较少作为常规检查项目，仅用于其他手段不能确诊的患者。
6.其他检查
淋巴结活检、腹水找癌细胞等。