四、治疗
急性胰腺炎总体病死率约5%；单一器官衰竭者为3%（0～8%），多系统器官衰竭者为47%（28%～69%）。经过液体支持治疗、疼痛控制治疗及早期控制性规律进食后，大部分（80%）急性胰腺炎患者恢复良好。少部分重症胰腺炎尤其是暴发性胰腺炎预后仍然较差，病死率可超过40%。
当患者入院时应关注诸如高龄（＞55岁）、肥胖（BMI＞30）、器官衰竭、胸腔积液或（和）渗出等重症危险因子。具有上述特征的患者可能需要在重症监护病房（ICU）治疗。
（一）治疗主体
AP的治疗主体可包括不同学科的医师如普通外科、肝胆外科、消化内科或急诊科等。
如前所述大部分AP为自限性，恢复良好，因此对治疗团队的组成要求不高；但是SAP则有较高要求。
（二）治疗要求
经过规范的治疗，应该达到：①AP总体病死率＜10%；SAP病死率＜30%；②应该48 h内确诊；③应该明确大部分AP（＞80%）的病因；④48 h内完成严重度分级；⑤治疗6～10 d后，患者仍出现脏器功能不全、脓毒症或病情恶化时，应该有能力复查增强CT；⑥所有重症患者应在ICU监测治疗；⑦如果没有细菌学证据，抗生素治疗胰腺坏死感染不超过14 d；⑧对于胆源性胰腺炎，一期施行胆囊切除术。
（三）基本治疗措施
1.液体治疗
SAP发病早期，胰腺组织出血坏死，释放大量炎性介质及细胞引子，使机体处于严重的全身炎症反应综合征（SIRS）状态。血管通透性增高，短期内体液失衡，大量液体进入“第三间隙”，有效循环血容量锐减，容易导致休克、ARF、ARDS等严重并发症。全身炎症反应期是SAP患者死亡的第1个高峰。液体复苏治疗可以有效地纠正循环血容量锐减导致的低灌注状态，减少脏器功能损害，减少MODS及休克等并发症的发生，是SAP早期治疗的重要环节。绝大部分AP患者就诊时都处于有效循环血容量不足的状态，应尽快积极液体复苏，争取6 h内达到复苏目标。
然而早期液体复苏治疗的具体实施仍然是SAP治疗的难点之一。一般来说，正常人对液体的生理需要量为35 mL/kg×24 h。既往文献建议，如果患者心脏功能允许，在急性胰腺炎发病后48 h内，每小时输液量为250～300 mL/h；目前则很少规定输液量。液体复苏要及时充分。一旦确诊重症胰腺炎即应尽早给予液体复苏治疗。最初6 h的复苏治疗最为关键，被称为“黄金6 h”。胶体能有效提高并稳定血浆渗透压，然而，如果输注过快或过量容易导致心功能不全或肾功能受损，因此是为患者开两组静脉通路分别走晶体和胶体液。前6 h胶体液输注速度略快，以提高胶体渗透压，稳定有效循环血容量为先；6～24 h根据循环变化适当减少胶体输注速度和总量。
应根据患者的心率、平均动脉压、尿量、尿比重、血细胞比容等评价APACHE-Ⅱ评分中容量不足所贡献的分值比例，评价患者的循环情况并加以区分。对于血流动力学稳定患者和老年患者（其年龄所占的分值比例很大而心肺功能较差），过多的液体输注往往会增加循环负荷导致肺水肿或心功能不全，诱发或加重ARDS。对于此类患者，除了保证一定比例的胶体液输注外，采取“量出为入”的方法，即常规监测每小时尿量，估算每小时出量，以此为标准限制每小时输注的液体量略高于估算的总出量并匀速输注。根据循环指标评价每小时的治疗效果和脏器功能并随时调整。此外监测中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）有助于评价心脏负荷，找到液体不足与负荷过量的平衡点，指导液体复苏治疗。
2.营养支持治疗
（1）肠外营养（PN）与肠内营养（EN）：轻度胰腺炎患者一般于住院3～7 d可恢复进食，不需要营养支持。对于重症急性胰腺炎患者，通常于入院后3～4 d进行评估，如果估计数周内不能经口进食则应尽早营养支持。
对于重症胰腺炎或合并复杂疾病的患者，营养支持至关重要。胰腺炎早期，为了达到胰腺休息的目的，临床医师常常应用全肠外营养（TPN）支持。然而，TPN是感染的高危因素，同时会引起代谢失衡；肠内营养（EN）可以防止肠道黏膜的萎缩，增强抵御细菌侵袭的能力，进而可以通过降低感染发生率，避免外科干预，减少住院时间及降低住院费用，改善患者的预后。两项META分析显示与PN相比，早期（3～36 h）EN显著降低感染发生率和病死率。肠内营养临床应用的困难在于部分患者难以耐受鼻胃管或鼻空肠管的长期机械刺激所致的不适。因此营养支持的途径必须因人而异，同时根据患者的反应和耐受性调整。目前认为SAP患者，如果疼痛症状持续时间长，有胰腺坏死，在能够经口进食之前采用肠内营养支持更合理。对于不耐受EN或规律治疗2～4 d后仍液体不足的患者，应该以PN营养支持。
（2）肠内营养的途径：EN营养支持的途径包括鼻空肠管（NJ）和鼻胃管（NG）。一般通过NJ途径给予肠内营养。不使用NG途径的理由是食物进入胃或十二指肠时可能刺激胰腺分泌，结果可能导致腹痛加重或血清淀粉酶升高。如果患者疼痛缓解，食欲增加则提倡早期经口进食。通常最初为半流食，而后流食全量，最后过渡到低脂饮食。有学者对121例急性胰腺炎的随机对照研究结果显示：胰腺炎恢复后低脂饮食与流食同样安全并且提供更充足的能量。
3.抗生素的应用
轻型胰腺炎多为自限性，因此不推荐使用抗生素；对于重症胰腺炎抗生素的应用仍存争议。预防性应用抗生素的理由是：胰腺或胰周坏死感染可导致患者病死率明显升高，预防性应用抗生素有可能预防坏死感染，从而降低病死率。此结论受到一项Meta分析的支持。近期一项随机对照研究显示：胰腺炎感染者50%发生在入院后1周内，菌血症是感染导致死亡的独立危险因素，肠道细菌是菌血症的主要细菌，真菌感染者病死率更高，因此主张早期预防性应用抗生素并持续3～5 d。此外，胰腺坏死的患者可出现白细胞升高、脓毒症表现。即使没有细菌学证据，临床医师在经验上仍倾向于使用抗生素。胰腺坏死感染的首选治疗是清创引流术，微创治疗是发展趋势。亚胺培南、美罗培南或者喹诺酮与甲硝唑（灭滴灵）联合应用最易于穿透血胰屏障到达坏死感染灶，因此为首选抗生素。
4.胰腺休息治疗(https://www.daowen.com)
禁食、胃肠减压，主要目的是减少对十二指肠黏膜分泌促胰酶素进而减少胰酶分泌，同时可以缓解恶心、呕吐及腹胀症状。生长抑素抑制胰腺分泌等。
5.镇痛
疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗药，如阿托品、山莨菪碱（654-2）等，因前者会收缩壶腹乳头括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。
（四）并发症的治疗
1.胆源性胰腺炎治疗方案
（1）无胆道梗阻或胆管炎：约5%有症状的胆囊结石患者会并发胆源性胰腺炎。30%～50%未行确定性治疗的胆源性胰腺炎会再发。胆囊切除术可以解除绝大部分胆源性胰腺炎的诱发因素。因此，推荐待胰腺炎缓解后再一次住院期间实施胆囊切除手术以防出院后再发，已出院者2～4周内手术。大部分胆源性胰腺炎，如果不合并胆管炎则不建议ERCP。
（2）胆道梗阻或胆管炎：胰腺炎合并持续胆道梗阻或急性胆管炎则应该48 h内ERCP治疗。如患者血清胆红素及其他肝功能指标进行性升高，胆总管明显扩张，症状持续不缓解，则强烈提示结石所致胆总管梗阻，此时应即刻行ERCP诊治。如果影像学、术中胆道造影证实胆总管结石或梗阻性黄疸，则应该择期行ERCP。多中心研究发现ERCP能够明显降低胆源性胰腺炎的病死率。对于不耐受手术、妊娠期胰腺炎或可疑胰管损伤者首选ERCP行胆管括约肌切开、鼻胆管引流术。顽固性特发性胰腺炎或胰腺畸形患者可以应用ERCP进行诊断、治疗。偶发性胰腺炎如果病因不明则可以采用内镜超声（EUS）或MRCP检查，通常不必行ERCP诊断，因为后者本身可能造成创伤。由于传统的开腹胆总管探查、T管引流术可导致二次打击、增加感染机会。
2.病情加重者的治疗方案
虽然大部分SAP患者经液体复苏、营养支持及对症治疗后病情恢复顺利，但仍有小部分患者对系统治疗反应较差。为了寻找导致病情加重的原因，临床医师应该复查增强CT了解腹腔情况如积液、坏死、感染及其他并发症。超声、CT或EUS引导下细针穿刺有助于获得坏死感染的直接证据。对于在短期内没有缓解的患者推荐应用抗生素及营养支持。
3.胰腺假性囊肿的治疗
胰腺假性囊肿如果导致明显的腹痛、消化道梗阻、体重减轻、梗阻性黄疸、胰瘘或并发感染经非手术治疗无效者应采取手术治疗。需要注意的是胰腺假性囊肿形成后4～6周，囊壁成熟才可手术。按照假性囊肿的位置及是否与胰管相通，可采用内镜经十二指肠乳头置管胰管引流术、假性囊肿-胃、假性囊肿-十二指肠内引流术（通过胃镜或者手术）。
4.胰腺坏死的治疗
胰腺坏死的治疗难点在于明确是否存在感染。因为感染与否决定不同的治疗方案，可影响患者的预后。自发现胰腺坏死后7～10 d应该常规复查增强CT，进一步了解是否感染。如果胰腺坏死导致发热、白细胞升高、心率加快甚至脏器功能不全则需要经皮穿刺寻找感染证据，并预防性应用抗生素。如果坏死感染明确，则应用穿透血-胰屏障能力强的抗生素并施行外科手术干预。外科清创术是胰腺坏死感染治疗的金标准，可以通过传统的开腹手术或腹腔镜手术完成，以脓肿清除、引流手术为主。目前达成共识：急性胰腺炎外科手术创伤越小、手术时间越晚对患者恢复越有利。因此近来以经皮置管引流（PCD）为代表的微创技术逐渐兴起。PCD的优势是创伤小，应用范围广（确定感染或可疑感染者都可应用），可以推迟或避免外科手术干预，进而改善患者预后。PCD的主要问题是引流不彻底，不通畅 .成功率低，出血。内镜技术（如EUS引导穿刺）也有一定价值，其优势是创伤小、恢复快，但技术难度大，并发症多，要求操作者经验丰富、技术熟练，因此临床上并未广泛开展。胰腺无菌性坏死经保守治疗通常能够治愈不需手术引流。
5.急性胰腺炎出血
急性胰腺炎导致出血是少见的严重并发症，多见于SAP，发生率1.2%～14.4%，病死率高达36%。分为早期出血（发病1周内）和晚期出血（发病超过1周）。静脉曲张、长期抗凝治疗、胰腺感染、假性囊肿、脓肿是胰腺炎出血的危险因素。胃肠道出血多为早期出血；术后腹腔出血多为晚期出血，后者危险性更高。消化内镜是检查治疗消化道出血如应激性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡等的首选方法。增强CT是发现术后腹腔出血的首选检查。正确的手术时机，减少有创伤操作，准确定位引流，远离大血管，有助于减少出血。腹腔出血首选介入动脉栓塞（TAE）止血效果良好，如TAE失败则应果断开腹手术，胰腺部分切除是拯救生命的最后选择，危险性极大。
6.高脂血症的治疗
三酰甘油（TG）超过11.3 mmol/L，诱发的急性胰腺炎称为高脂性胰腺炎。高脂血症性胰腺炎可能主要与游离脂肪酸对胰腺腺泡、间质、毛细血管内皮细胞的损伤作用有关。
其特征是血脂显著升高而血淀粉酶仅轻度升高或不升高，通常需要结合CT确诊。治疗重点在于补液、抗凝、控制血糖、降低血脂水平，避免脂肪乳剂摄入。由于高脂血症性胰腺炎常复发，应做好出院宣教，长期规律地控制血脂。
（钱国武）