六、讨论

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科的常见病，多以采取手术治疗。其中针对胆总管结石，传统的开腹胆总管切开取石术中大多需要放置T管。在微创手术蓬勃发展的时代，传统的开腹手术已经逐渐被腹腔镜微创手术（LCBDE）所取代，目前应用最广的两种术式分别是：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石+胆总管Ⅰ期缝合术和腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石+T管引流术。评价两种术式最重要的因素是：处理胆总管的安全性。

目前诸多研究表明，Ⅰ期缝合胆总管是安全的，有专家Meta分析结果表明LCBDE术后Ⅰ期缝合胆总管组与T管引流组相比，具有优势，患者手术时间短，住院时间短，胆瘘发生率无显著差异，因此值得推广。(https://www.daowen.com)

本例采取术式为LC+LCBDE+胆总管Ⅰ期缝合术，术中所关注的问题是：①胆管内结石是否取净？②胆总管是否存在狭窄？通过胆道镜观察，如果胆管内无结石残留、胆管无狭窄，Oddi括约肌功能表现良好，则可以进行胆总管Ⅰ期缝合，如果存在不确定因素，则在术中置入鼻胆管示较为稳妥的处理方式。对于T管引流，并不是要完全放弃，如果胆道内情况复杂，结石无法取净，则需放置T管，为术后经T管窦道取石创造条件。所以要根据患者的具体情况，选取最终的处理方式。

本例手术过程顺利，术中确认胆总管无狭窄，术后患者恢复较快，Ⅰ期缝合胆总管避免了留置T管给患者带来的不适，也避免了T管意外脱落引起胆汁性腹膜炎的危险。