六、讨论

对于急性胆囊炎，应依据其临床症状体征、实验室检查结果和影像学检查结果，综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。

对于急性胆囊炎的手术时机一直存在争议，而2018年发布的《东京指南2018（Tokyo guideline 2018，TG18）》是目前较为广泛认可的胆道感染诊治指南。我国学者在此基础上结合中国实际情况制定了《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》，其中根据严重程度将急性胆囊炎分为轻、中、重度3级，具体如下。

（1）轻度急性胆囊炎：胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准。(https://www.daowen.com)

（2）中度急性胆囊炎：患者伴有以下情况之一时，应考虑病情较重：①WBC升高，计数＞18×109/L；②可触及右上腹肿块；③病程超过3 d；④已出现明显局部炎症，如坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆源性腹膜炎或胆囊穿孔。

（3）重度急性胆囊炎：患者出现以下任何一个器官或系统功能障碍时，则提示病情危重。①心血管系统：需要使用多巴胺（5μg/kg以上）或者去甲肾上腺素维持血压。②神经系统：出现意识障碍，表现为嗜睡、昏睡或昏迷。③呼吸系统：PaO2/FiO2＜300 mmHg。④肾功能：少尿、肌酐＞2 mg/dL。⑤凝血功能：INR＞1.5。⑥血液系统：血小板低于100×109/L。

本例符合上述标准中的中度急性胆囊炎，应及时抗菌并全身支持治疗，为急诊手术做准备，如果患者能够耐受手术，应施行胆囊切除术治疗。本例在入院后完善各项术前检查，同时予以抗菌治疗，患者腹部症状体征无明显改善，因此急诊性腹腔镜下胆囊切除术。在术中发现不仅胆囊局部炎症严重，而且胆囊位置存在变异，即胆囊颈部位于左肝外叶，此种情况在术前并未引起重视。王胜安等回顾分析9000例LC，发现胆囊沿肝镰状韧带下方至肝左外叶6例，占比0.07%，本例即属于此种情况，属于比较罕见的胆囊位置变异。胆囊位置的变异将引起胆囊管与肝总管汇入点也相应变异，且易发生医源性肝外胆管损伤。本例在术前并未重视肝脏位置变异，因此并未在术前行MRCP检查，而CT平扫检查也未能发现肝外胆道的异常情况，加之胆囊炎症处于急性发作期，所以对肝外胆道的变异程度并未明确。在此也提醒我们，术前充分检查及评估的重要性。本例术中分离胆囊颈部深面部位时发现粗大静脉，考虑是门静脉主干，由此也证实胆囊位置是夹在肝圆韧带与肝十二指肠韧带之间。这种情况下，按照常规手术进行则势必造成胆道损伤的风险，在胆囊颈部结石嵌顿导致其周围严重粘连的情况下，采取切开胆囊颈部，取出结石，通过对胆囊内部的观察，选择缝合胆囊颈部完成胆囊次全切除的方式是明智选择。