六、讨论

急性胰腺炎（AP）是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高。AP的总体病死率约为5%，重症急性胰腺炎（SAP）患者病死率仍较高，已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。危重急性胰腺炎是由SAP的定义衍生而来，伴有持续的器官功能衰竭和胰腺或全身感染，病死率极高，因此值得临床关注。其病因可能存在多种病因，且存在地区差异，主要包括：胆源性胰腺炎、高脂血症胰腺炎、酒精性胰腺炎以及医源性胰腺炎等。本病例患者为高脂血症胰腺炎，病情进展迅速，早期即出现了胰腺局部并发症（如急性液体积聚、急性坏死物积聚等），以及肾脏功能不全、肝功能不全，急性呼吸窘迫等全身重要脏器功能障碍并发症的表现。针对胰腺局部并发症的治疗采取“进阶式”的治疗原则，早期即给予彩超引导行右侧肝肾隐窝处和脾肾隐窝处穿刺置管引流，引流胰周液体积聚、感染性坏死，以减少毒素和炎症因子吸收对全身的影响。急性胰腺炎的预防性抗菌药物应用一直存在着争议，预防性抗菌药物的应用不能降低胰腺坏死感染风险，且会增加多重耐药菌及真菌感染风险，因此，不建议常规使用预防性抗菌药物，但对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗菌药物，主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗菌药物的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物。如碳青霉烯类、喹诺酮类、第三代头孢菌素、甲硝唑等，疗程为7～14 d，特殊情况下可延长应用。不推荐常规抗真菌治疗。临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。

急性重症胰腺炎发生急性肺损伤时应给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，并动态监测患者血气分析结果。本例患者早期即出现了急性呼吸窘迫症状，并给予呼吸机辅助呼吸。因此，当进展至ARDS时，应加强监护，及时采用机械通气呼吸机支持治疗。患者高脂血症胰腺炎合并肾功能不全，早期给予即行血液净化治疗。患者通常由于疼痛、呕吐、肠梗阻等原因无法耐受经口饮食，需放置胃肠道营养管输注要素营养物质，地能量不足，可辅以肠外营养，本治疗中早期采取肠外营养，肠道功能恢复后经鼻留置空肠途径的肠内营养联合，后期采取肠内营养支持治疗到经口进行的治疗策略，最大限度地减少可禁食的时间。(https://www.daowen.com)

（钱国武）