四、治疗

腹主动脉瘤的治疗方法有开放手术治疗、腔内人工支架型血管修复术和保守治疗。手术仍是腹主动脉瘤的主要治疗手段。近年来关于手术适应证有了新的认识，美国血管外科学会新近提出的手术指征：随意确定一个临界直径应用于所有患者是不合适的，治疗必须因人而异。AAA手术指征的掌握主要在于权衡手术风险、瘤体破裂风险和预期寿命。随机研究发现，直径＜55 mm的AAA患者每年破裂风险为0.6%～3.2%，直径55～59 mm者为9.4%，60～69 mm者为10.2%，＞70 mm者为32.5%，而择期手术死亡率为2.7%～5.8%。

（一）开放手术

1.手术方法（OR）

肾动脉下的腹主动脉瘤手术方法基本已成常规：多数术者采用经腹手术途径，显露腹主动脉和双髂动脉，静脉肝素化后，用无创血管钳钳夹腹主动脉及双髂总动脉。纵切瘤体前壁，迅速取尽血栓及动脉硬化斑块，逐一缝扎各腰动脉。一般取直径18 mm或20 mm直型或Y形聚四氟乙烯人造血管或涤纶人造血管行血管重建。肠系膜下动脉一般可结扎。

2.术后并发症及预防

应当承认开腹手术，常常会出现较多的并发症。早期严重并发症是腹腔内或腹膜后大出血，可能与吻合口出血、渗血或全身凝血功能障碍等有关。如有出血性休克表现，则应密切注意腹部情况，必要时需手术止血，术后肾衰竭仍为常见并发症，原因是手术大或有暂时肾缺血过程等所致。术中应用甘露醇12.5～25 g，呋塞米20～40 mg利尿，必要时，术后可重复应用或增大剂量。术后要注意观察降结肠及乙状结肠有无缺血表现，以便及时发现和处理。动脉瘤患者大多因动脉硬化致病，患者常并发心、脑、肾等重要脏器的动脉硬化，阻断腹主动脉后，血流动力学的改变、手术的打击等造成患者心脑血管的意外，术中、术后应采用预防措施，应用扩血管、强心药物、避免血压过高等。重视血管开放后出现休克综合征的预防，术中一定要控制血压的平稳，避免血压的大起大落。术中应用血液回输装置减少了血液的丢失，减少甚至不用外源性输血。髂内动脉重建尤为重要。如局部条件允许应尽可能行双侧或单侧髂内动脉重建手术。吻合口管壁条件差时，人工血管与腹主动脉吻合时多采用垫片加强的方法，有效地避免血管的撕脱，防止了吻合口出血和假性动脉瘤，避免动脉栓塞。围术期注重心肺功能的处理等均很重要。(https://www.daowen.com)

3.破裂性腹主动脉瘤的手术方法

破裂性腹主动脉瘤保守治疗预后不佳，死亡率高达80%以上。有条件时应急诊手术。手术关键是如何迅速有效地控制腹主动脉的近心端，以便控制出血，完成手术。打开腹腔后，应果断采取控制出血的措施，否则因腹压骤然降低，造成更大的破裂和出血，常可导致患者死亡。控制出血的方法大致有：①先进胸，在膈上控制降主动脉的下端，然后再开腹手术；②直接进腹，迅速打开小网膜，膈下控制腹主动脉，此法最为常用，迅速有效；③肾动脉上方，用特制的器械或用手指或用纱布块，压迫腹主动脉，作为腹主动脉暂时控制出血措施，然后再改在膈下阻断腹主动脉；④若腹主动脉瘤已有明显破口，可从该破口插入Foley尿管，球囊注水，阻塞腹主动脉近心端而控制出血。只有在控制出血后，才能按上述手术方法，从容完成动脉瘤切除，人造血管移植的手术。腹主动脉瘤破裂后，急诊手术的死亡率为20%～50%，仍然明显高于择期手术病例。

（二）腔内人工支架型血管修复术（EVAR）

近年来国内外在腔内治疗腹主动脉瘤的实验和临床进行了大量的工作，有了很大的突破。腔内治疗具有治疗的创伤小、出血量少、胃肠功能恢复快和患者住院时间缩短等优势。

（吴权辉）