四、治疗
单纯性下肢静脉曲张的治疗，可分为姑息疗法、药物治疗、手术疗法。
（一）姑息疗法
保守治疗只能延缓浅静脉曲张的病变进程，减轻临床症状和体征，而不能根治浅静脉曲张性病变。仅适用于早期轻度静脉曲张、妊娠期妇女、年龄大、不愿手术者及全身情况差难以耐受手术的患者。
1.一般治疗
要求患者避免久站、重体力劳动、强体育运动或训练，休息时抬高患肢，要求超过心脏平面，促进静脉回流，以减轻肢体肿胀、疼痛或沉重感。
2.穿循序压力袜
在站立或行走时穿循序压力袜压迫浅静脉，借助远侧高而近侧低的压力差，以利回流，使曲张静脉处于萎瘪状态。循序压力袜可增加皮下组织间隙的张力，以对抗毛细血管通透性，达到促进血液回流和防止血液反流，减轻下肢酸胀和水肿，延缓病情进展，但不能达到彻底治疗的目的。但夜晚睡觉时禁用，有诱发肢体肿胀、深静脉血栓形成的危险。无压力袜时可采用弹力绷带；但同时伴有下肢缺血表现时，禁止使用。
3.梯度压力治疗
当肢体发生肿胀时，用12腔间歇梯度压力治疗，对肢体静脉淋巴性水肿疗效较好。
（二）药物治疗
药物治疗仅适用于减轻临床症状及促进溃疡愈合，对瓣膜功能及静脉曲张无作用。药物种类繁多，有降低毛细血管通透性、改善血流动力学、改善微循环等，常用的有迈之灵、爱脉朗、前列腺素E1等。
（三）手术治疗
手术是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌证者（如手术耐受力极差等）都应手术治疗。手术包括大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。已确定穿通静脉功能不全的，可选择筋膜外、筋膜下或借助内镜做穿通静脉结扎（离断）术。应根据患者情况选择手术方式。
1.大隐静脉高位结扎剥脱、分段曲张静脉团剥脱术。
这是传统、经典的手术方法。做高位结扎时，同时将主干的5条属支均予以切断和结扎，以防止术后患肢复发浅静脉曲张。
2.大隐静脉高位结扎剥脱、曲张静脉团剥脱加穿通支静脉结扎（离断）术。
这是疗效确切的手术方法。
3.单纯曲张静脉剥脱术
适用于隐-股静脉瓣膜功能正常，大隐静脉无反流者。将保留大腿段大隐静脉，行膝下大隐静脉及曲张静脉团剥脱。有利于大腿段自体大隐静脉资源被利用。约2/3以上患者检查均有大隐静脉反流现象，因此目前较多采用大隐静脉高位结扎、曲张静脉团剥脱加穿通静脉结扎术，可以永久性阻断大隐静脉血液自上而下和穿通静脉自深而浅的反流，从而逆转其病理生理变化，效果确切，复发率低。
4.手术方法
1）术前准备：患者站立，用记号笔标记曲张静脉走行及穿通静脉的位置。如条件允许，也可用多普勒超声标记穿通静脉。
2）麻醉：采用硬膜外麻醉。
3）手术步骤。
（1）体位：仰卧位，患肢轻度外旋。消毒范围自脐水平至患肢足趾。
（2）切口：于耻骨结节外下方4 cm处或腹股沟皮纹下方股动脉搏动点内侧0.5～1 cm处做顺皮纹切口，长2～4 cm。此切口优点为：便于暴露卵圆窝；便于结扎大隐静脉各属支；利于切口愈合及减少瘢痕；减少淋巴漏的发生。
（3）切开浅筋膜，显露大隐静脉主干后结扎各属支，距隐-股静脉交界点约0.5 cm切断，近端缝扎。如遇双大隐静脉，一并切断结扎，避免遗漏。
（4）向远端大隐静脉内插入剥离器至膝关节或内踝处，将静脉残端缚于剥离器头部，慢慢抽出。
（5）不能置入剥离器的成团曲张静脉，按术前标记范围，另做小切口2～3 mm局部切除。
（6）如有小隐静脉曲张，则在腘窝处横切或纵向切口，用同样方法高位结扎剥脱。
（7）穿通支静脉标记处做小切口，给以切断结扎。
（8）逐层缝合切口，覆盖敷料后，用弹力绷带自足背向上至腹股沟部加压包扎。
4）术后处理：术后抬高患肢，鼓励患者尽早活动踝关节，一般术后1 d下床活动，9～14 d拆线，可酌情穿循序压力袜。
5）并发症防治。
（1）切口出血及血肿形成：多数是大隐静脉近端结扎线脱落所致，必要时打开切口，寻找断端，重新缝扎。
（2）股静脉损伤：是一种严重并发症，术中大隐静脉近端牵拉过度误扎股静脉；结扎大隐静脉近端过短，易结扎部分股静脉造成股静脉狭窄，深静脉回流不畅，造成肢体肿胀；大隐静脉汇入股静脉处撕裂出血，应及时修补。因此，要正确识别大隐静脉，操作轻柔准确，结扎大隐静脉距股静脉入口处0.5 cm，切勿过度牵拉，避免撕裂和误扎股静脉。
（3）隐神经损伤：隐神经出内收肌后与大隐静脉伴行，因此，剥脱该部位时，尤其在内踝处隐神经与大隐静脉紧贴，分离时轻柔、仔细，一旦损伤可造成小腿及足内侧感觉障碍。
（4）小腿皮下水肿：多为术后压迫包扎不均匀引起。术后检查发现皮下血肿，重新加压包扎，必要时清除血肿后再加压包扎。
（5）静脉曲张复发原因及对策：大隐静脉曲张手术后复发大致与以下原因有关。①未切实做到高位结扎；②扩张的属支误认为是大隐静脉结扎；③大隐静脉残留端保留过长、属支结扎遗漏；④变异的双大隐静脉结扎遗漏或股骨外侧静脉直接汇入股静脉，其上端位于筋膜之下，术中难以发现，如遗漏可使术后复发；⑤瓣膜关闭不全的穿通静脉未结扎或遗漏；⑥忽略了同时存在的小隐静脉曲张的处理；⑦一部分大隐静脉瓣膜关闭不全患者同时存在深静脉瓣膜关闭不全，虽然剥脱了大隐静脉，但因深静脉血液反流，导致静脉高压，引起穿通支静脉瓣膜关闭不全，使残留静脉又逐渐扩张、迂曲，这是静脉曲张手术后复发的一个重要原因；⑧其他与手术操作不规范有关。
为此，手术中应仔细辨认大隐静脉主干及其属支，结扎所有属支；大隐静脉高位结扎残端部易保留过长，应以0.3～0.5 cm为合适；注意大隐静脉解剖变易，切误遗漏；瓣膜关闭不全的穿通支静脉术前尽量标出，术中一一结扎切断。对有原发性深静脉瓣膜关闭不全患者，还需做深静脉瓣膜修复或重建手术，该术式疗效肯定。(https://www.daowen.com)
（四）经皮浅静脉连续环形缝扎术
经皮浅静脉连续环形缝扎术（PCCS）是采用大隐静脉高位结扎后对曲张的浅静脉隔皮缝扎的手术方法。具体方法是从曲张静脉一侧皮肤进针，绕过静脉深面，从对侧出针，进行螺旋形捆扎。术中无手术切口，术后不予弹力绷带包扎。缝扎法的学者认为曲张的大隐静脉是由于承受淤积血液压力所累，在解决了血液回流障碍后，不必剥掉这些受累的血管，扩张的血管留在体内也无妨；大隐静脉曲张术后复发多是由于患肢深静脉瓣膜或穿通支、深静脉血栓形成后遗症等原因所致，并非由于这些浅静脉的存在所造成；高位结扎加环形缝扎术符合微创治疗的原则，减少创伤，术后恢复快，但长期观察有一定的复发率。
（五）点式剥脱术
点式剥脱术首先高位结扎、剥脱大隐静脉主干，对于曲张的分支静脉采用多处约1 mm的小切口切除病变静脉。患者术后切口不缝合，能早期下床活动，术中出血极少，手术时间短，不妨碍美观，瘢痕小，局部复发率低。其优点是手术瘢痕较传统手术明显缩小，疗效相近。但仍遗留较多明显手术瘢痕。
（六）硬化剂注射压迫疗法
下肢静脉硬化剂治疗是向曲张静脉内注入化学性硬化剂，刺激静脉内膜产生炎症反应，继后血栓形成，血管内膜粘连，最后导致曲张静脉纤维性堵塞，消除或减轻局部的静脉高压。硬化疗法是1853年由Cassaigness首先提出。由于需要多次注射和复发率高达50%～63%，几度处于被弃的边缘。当今再度兴起的主要原因是迎合部分患者不愿意手术、费用低和重形体美的心理需要。1967年Fegan提出硬化剂注射压迫疗法（CST），强调硬化剂注射后弹性压迫的重要性。随着操作技术的不断改、进和新一代硬化剂的研发，联合手术的硬化剂治疗临床应用前景广阔。
1.制剂
按照硬化剂的化学结构可分为三类：①表面活化剂或去污剂，如鱼肝油酸钠、polidocanol（聚多卡醇），该类物质干扰内皮细胞表面脂质代谢。polidocanol泡沫剂具有较小剂量和较大内膜接触面的优点。②化学刺激剂，如多碘化盐、甘油络酸盐，直接作用于内皮细胞使其坏死，内皮下胶原纤维裸露，促使血小板和纤维蛋白沉积。③高渗溶液，如高渗葡萄糖、高渗NaCl溶液，通过细胞内外渗透压的改变使内皮细胞脱水、坏死。
2.方法
Fegan方法的操作原则包含三点：①小剂量（0.5 mL）硬化剂准确注入一短段静脉腔内，硬化剂与管壁接触时间不少于1 min；②注射完毕立即进行主动活动（行走0.5 h），以减少血栓形成并发症的发生率；③小腿部位静脉注射后应持续压迫6周以上、大腿部位持续压迫1周，使静脉内膜充分黏合，以免形成较大的血栓，日后因血栓再通而复发，同时可减轻硬化剂引起的疼痛和炎症反应。为达到上述要求，注射时患者应取斜卧位而不是直立位，选用细针，先拍击静脉或下垂肢体，使静脉充盈，以便于穿刺。针头刺入静脉证实有回血后，改为平卧位，在穿刺点上下各用手指向近远侧压迫，使受注射的静脉段处于空虚状态。注入硬化剂0.5 mL，维持手指压迫1 min然后局部置纱布垫压迫，自踝至注射处近侧应用弹力绷带或穿弹力袜，立即开始主动活动，至少在注射后的1周内尽量多走动。硬化剂注入静脉腔内，患者仅有刺痛感觉，如果发生疼痛，提示硬化剂外溢，应停止注入，换用生理盐水稀释外渗液。
硬化剂疗后通过血栓纤维化使静脉腔完全闭塞，这一过程通常需要6个月以上。过大的血栓阻碍静脉内壁的黏附和融合，当血栓溶解或收缩后，静脉腔再通，造成曲张静脉复发。另外，血栓可以通过交通静脉蔓延至深静脉，引起深静脉血栓形成，甚至肺栓塞。因此，在注射硬化剂的过程中和注射之后，都应该排空静脉，一旦发现静脉排空后，迅即出现血液充盈，提示有交通静脉存在，应仔细寻找并予以阻断，以免硬化剂进入深静脉。造成深静脉血栓的并发症。
近20年来，血管镜开始在临床应用，Belcaro等最先将此用于硬化剂治疗，血管镜可到达静脉的起止点，注入硬化剂观察血管反应，联合多普勒超声直观监测注射硬化剂的部位、速度、剂量，减少和预防并发症的发生，大大提高了硬化剂注射的安全性和有效性。
3.CST适应证
（1）毛细血管扩张、网状静脉扩张和小静脉曲张，尤其是直径小于4 mm的小静脉首选硬化剂注射。
（2）非隐静脉主干的大口径曲张静脉、属支静脉、穿通静脉，宜先纠正主干静脉近端的反流和静脉高压。
（3）大、小隐静脉曲张，虽然手术治疗仍为首选，部分患者可以根据静脉的口径、反流程度及症状轻重，选择合适的硬化剂注射。
（4）术后残留的曲张静脉、不能耐受手术患者。
（5）正在接受抗凝治疗的静脉曲张患者。
4.CST禁忌证
（1）绝对禁忌证：硬化剂过敏；胶原性疾病史；近期有血栓形成病史；伴有局部或全身性感染；卧床制动患者；下肢严重缺血患者。
（2）相对禁忌证：过敏体质；妊娠早期和哺乳期；乳胶过敏；高凝状态（C蛋白、S蛋白缺乏等）；有深静脉血栓形成复发或肺栓塞史；糖尿病微循环病变；未控制的高血压（如嗜铬细胞瘤）。
5.CST常见的并发症
有过敏反应、血栓性静脉炎、皮肤坏死、色素沉着、新生毛细血管形成等。
6.硬化剂疗法优点及存在问题
操作简单、患者痛苦轻、不需住院、费用低，对包括术后复发及残留的局部曲张静脉效果好，且能满足不愿意手术和肢体“美容”患者的心理需要。但不能安全阻断高位主干静脉和治疗穿通支静脉反流，这是复发率高的根源。
7.注意事项
硬化剂治疗复发率高，常需要多次注射；有一定并发症，避免注射药液外溢或引起硬化剂过敏、皮肤起血疱、水疱、硬化剂渗入皮内或皮下脂肪，出现皮肤片状坏死和难愈性溃疡；损伤周围神经引起肢体顽固性疼痛；注射时血液排空和压迫不完全，导致难以吸收的血栓性静脉炎；因加压包扎过紧甚至发生深静脉血栓形成，严重的甚至发生肺栓塞死亡。故临床应用受到一定限制。
（七）电凝法
电凝法是利用电凝使曲张静脉的内膜受到破坏，辅助局部压迫使管腔闭塞，进而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞，达到消除静脉曲张的目的。此术式减少切口和并发症，缩短手术时间，不影响患肢的美观，疗效肯定。
董国祥设计的导管电凝术，电凝器：直径1 mm，长约1.2 m的不锈钢丝，一端焊接直径约3 min、长约5 mm柱状铜质电凝头（尖端钝圆），外套输尿管导管（绝缘），另一端折一直径为3 mm小圆＜接电极。套管针：为8～9号有芯腰椎穿刺针，针体套输尿管导管（绝缘），针尖外露2 mm（导电）。于患肢内踝处切开皮肤1 cm，分离出大隐静脉，切断，远心端结扎向近心端导入电凝器达卵圆窝处，在电凝头导引下，沿腹股沟皮皱切开皮肤2～3 cm，常规分离，结扎各静脉属支及主干。接通电极（功率为30～40 W），即时缓慢匀速退出（连续电凝，速度约1 cm/s），同时助手用手轻压并随退出电凝器头移动，完成主干血管的电凝。电凝小腿迂曲浅静脉：用尖刀刺破皮肤约2 mm，将套管针缓缓插入曲张血管内或其周围组织内，同法电凝，逐一电凝所标记曲张静脉。其机制是通过电灼伤血管内膜，促使其粘连从而使血管闭合，即旷置了该段血管，截断了曲张静脉腔内血液倒流，达到了切除血管同样的作用。与传统术式相比，极大地减少了创伤，住院时间明显缩短，也降低了医疗费用。
（八）射频消融疗法
射频消融系统是由计算机控制的腔内闭合射频发生器和直径为2 mm和2.7 mm的闭合电极两部分组成，治疗电极头部由一个球形电极头和周围数个可自膨胀式电极片组成。射频消融治疗机制为仅与发射电极接触的有限范围内（＜1 mm）的局部组织高热，使其变性，热量在向周围组织传导过程中迅速被驱散，阻止热量向深层组织扩散。射频消融静脉闭合是一种新型治疗大隐静脉曲张方法。
腔内射频消融治疗大隐静脉曲张其中一个机制是：利用射频的热效应使瓣膜处的静脉壁胶原挛缩，管腔缩小，完成对静脉瓣功能不全的修复，阻止了血液反流。这项技术最早是在1996年，VNUS医学中心实验室开始动物实验。尽管它在修复瓣膜功能方面，作用还不完全可靠，但的确能缩小静脉的管径。这是一种新颖的管腔介入的修复瓣膜功能的方法。
腔内射频消融治疗大隐静脉曲张的另一个机制是：经导管将射频探头导入曲张静脉腔内，射频探头释放热量，使静脉塌闭，结构崩解炭化。射频探头释放的热量主要局限在静脉管腔内，透过管壁释放到周围组织的热量非常少，不会对周围组织产生热损伤。在1%的利多卡因局部麻醉下，多普勒超声引导6 F或8 F的导管将探头从大隐静脉踝关节处插入至卵圆窝下方约1 cm水平。射频探头的输出功率设为6 W。射频探头后退的速度由计算机根据静脉壁的温度自动调节，如探头设置的温度为85℃，则导管后退的速度为2.5 cm/min，当温度设在90℃，则导管后退的速度为4.0 cm/min。后退速度太慢会在探头和导管上形成血栓影响功能，太快不会对管壁产生热损伤。大量研究表明，射频消融是大隐静脉曲张剥脱术良好的替代治疗方法。体外研究显示，内皮细胞的丢失与静脉壁胶原的变性和平滑肌坏死有关。影响因素包括温度、探头与静脉壁的接触有关。管腔内的蓄积温度与管壁阻力决定的血流速度、探头的设置温度和后退速度有关；探头与静脉壁的接触与探头、静脉腔的直径有关。影像学研究显示，射频消融治疗后，即刻做多普勒超声，静脉腔回缩为65%～77%，腔内仍有少量血流，但很快静脉腔就被形成的血栓所堵塞。此后静脉腔会继续挛缩直到彻底消失，在术后12个月，85%的治疗静脉做多普勒超声已不能发现。
（九）曲张静脉透光刨吸术
透光法静脉旋切术（TIPP）是另一种可供选择的微创治疗方法。该手术采用的Trivex系统汇集了3种技术，更便于曲张静脉的切除。此系统是在水环境中及直视曲张静脉的条件下通过内镜切除静脉。先行大隐静脉属支结扎及高位结扎，接着将大隐静脉剥脱到踝部。然后将Trivex系统的内镜光源从切口插入，该装置有两个通道，一个用于沿着曲张静脉下方及边上的皮下组织平面输入麻醉充盈液，另一个则提供了一个45℃的照明装置发出的光源，以此透射皮肤下的静脉束，调暗手术室的灯光，将内窥照明装置推进静脉深处，曲张静脉束会透射在皮肤上。曲张静脉在其下方光亮的皮下组织上的轮廓为暗色条状。在其相应位置切一小口，将内窥电动组织切除器插入。该装置含有一个旋转的管状刀头，该刀头被包在一个护套中，切割窗口位于外侧。该组织切除器被插在静脉平面内，顺着静脉曲张的路线慢慢地将其旋切，随后该静脉会在直视下被碎解，碎解后的产物会立刻被连接在该器械背部的吸入装置吸入该系统内。透视法可确保所有的曲张静脉均被去除。刀头的旋转方向可以是顺时针，也可以是逆时针，最常用的设置是以1000 r/min的转速进行交替模式的操作。术后恢复顺利，术后次日即下床活动，有不同程度的皮下淤血，瘀血在10 d左右消退。Spitz等研究证实，透光静脉旋切术治疗大隐静脉曲张是安全、有效和美观的。
（十）静脉腔内激光治疗术
半导体激光治疗术无须剥脱主干，于血管腔内治疗即可完成，将损伤降至最低，且不遗留手术瘢痕，患者痛苦较少，容易接受，因此值得推广。半导体激光治疗下肢静脉曲张的原理是激光导致血液沸腾产生蒸汽气泡引起了静脉壁热损伤，导致血凝状态升高使静脉内广泛血栓形成而最终闭锁静脉达到治疗目的。其具体方法是：①于术肢大腿内侧腹股沟韧带下方约2 cm处切开皮肤皮下2 cm，游离出大隐静脉主干后高位结扎。②小腿上止血带，用18 G套管针穿刺内踝部位的大隐静脉，成功后松开止血带，经套管插入超滑导丝。③撤出套管针，用尖刀片稍微扩大穿刺孔，以便导管进入。④测量自穿刺点至卵圆窝投影的长度，在多用途导管上做标记，剥离光纤外包膜，使裸露的光纤长度刚好超过多用途导管1～2 cm。⑤在超滑导丝的引导下将多用途导丝插入大隐静脉至超过标记点约2 cm，拔出导丝，用注射器回抽有血，注入少量肝素盐水。⑥用无菌液状石蜡涂抹光纤，打开指示光，将光纤插入导管，关闭手术灯，观察光线的走行，至光纤与导管等长，后撤导管约1 cm，将导管与光纤一同后撤直到在卵圆窝投影看到指示光，再后撤0.5～1 cm。⑦用13 W/0.5 Hz半导体激光烧灼，一边以0.2～0.5 cm/s速度后撤导管和光纤，至距内踝穿刺点约0.5 cm，一边烧灼，助手一边对已烧灼部位加压压迫。⑧在其他曲张血管部位用18 G套管针穿刺后，插入光纤，撤出导管后烧灼。⑨术毕用无菌敷料覆盖穿刺点，用纱布对曲张血管走行部位进行加压，用弹力绷带包扎患肢3天后改穿医用弹力袜。术后予抗感染治疗2～3 d。半导体激光治疗下肢静脉曲张是一种不遗留明显手术瘢痕的微创手术方法，具有创伤小、恢复快、安全、有效、美观、住院时间短等特点。腔内激光是治疗大隐静脉曲张可靠的方法，但缺乏大量远期临床观察指标的证据。
（吴权辉）