四、治疗
（一）非手术疗法
主要包括抬高患肢、卧床休息、药物治疗和加压治疗。加压治疗是最有效的非手术治疗方式，通常是患肢穿弹力袜或用弹力绷带，也可用充气加压带等机械性梯度压力装置，借助远侧高而近侧低的压力差，以使静脉血液回流，使曲张静脉处于萎瘪状态。日常生活中避免久站、久坐或长时间行走，可间歇抬高患肢，有助于血液回流。一般适用于：①病变局限，症状轻微而又不愿手术者；②妊娠期发病，常在分娩后曲张静脉可能自行消失；③全身情况差，难以耐受手术者。选择弹力袜时，应根据患者不同病情选择是踝部压力20～60 mmHg的弹力袜，充气加压治疗是否有足底静脉泵渐进性充气加压等。针对浅静脉功能不全的药物主要有黄酮类药物，脉之灵、地奥司明片等。
（二）硬化剂注射疗法
利用硬化剂注入曲张静脉后引起炎症反应发生闭塞。适用于毛细血管扩张、网状静脉形成或小范围的局限性曲张病变，以及手术后残留的和局部复发的曲张静脉。一些高龄患者不愿接受手术，也可采用注射疗法。常用硬化剂（美国FDA批准使用的仅两种）为5%鱼肝油酸钠和3%十四烷硫酸钠。聚多卡醇还在临床试用阶段，但已在临床广泛使用。硬化剂注射后应予以弹性绷带包扎压迫，应避免硬化剂渗漏引起组织炎症、坏死或进入深静脉并发血栓形成。
（三）手术疗法
手术疗法是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌证者都可手术治疗。手术目的是永久性消除静脉高压来源的静脉曲张。
1.手术适应证
①大范围的静脉曲张；②确定隐静脉有轴性反流；③大腿中或前内侧静脉曲张形成；④伴有疼痛、肢体酸胀感和长时间站立或坐位产生小腿疲劳感；⑤反复发作浅静脉血栓性静脉炎；⑥浅表静脉血栓形成；⑦湿疹性皮炎，色素沉着，脂质性硬皮改变；⑧静脉破裂出血；⑨静脉性溃疡形成。
大隐静脉抽剥和浅静脉曲张切除手术在深静脉阻塞情况下是否禁忌，是一个值得探讨的问题。从前的观点是绝对禁忌的。术前必须作深静脉通畅试验或检查，否则术后会加重肢体静脉淤滞，因为此时的浅静脉作为静脉回流的主要通道而起侧支循环作用。近年来，这种观念已有改变，许多人认为，深静脉阻塞并非浅静脉手术的绝对禁忌证。许多临床研究证明了大隐静脉手术在深静脉阻塞情况下仍是可行的手术方法，对于那些继发于下肢静脉血栓形成的浅静脉曲张尤其适用。其原因归于以下三点。
（1）下肢静脉血栓形成（DVT）后综合征多数以阻塞和反流合并存在为其主要病理表现。随病程迁延，反流性因素将占主导地位，而DVT后出现的静脉淤滞性皮肤改变，包括溃疡形成，则主要与反流性因素有关，与阻塞性因素关系较小。因此，曲张静脉的切除抽剥，反流因素的控制（如瓣膜重建术）能够缓解这些患者的临床表现，即使是在仍有阻塞因素存在时。
（2）深静脉具有丰富的侧支循环，本身对于阻塞性因素就有良好的耐受性，这包括肌间、肌内、股深、旋髂、阴部、坐骨和臀部、腹壁下以及隐静脉系统，隐静脉在深静脉阻塞后的侧支循环代偿方面所起的作用相对是比较小的。切除反流的隐静脉和曲张的静脉是可行的，术后非隐静脉的侧支循环（如其他浅静脉或深静脉）可迅速代偿隐静脉所起的功能作用。
（3）血栓形成后扩张的隐静脉可能是静脉反流血液的重要来源，可加重静脉淤滞性的一系列临床表现，抽剥和切除隐静脉可以阻断这种反流并改善小腿静脉泵功能。
2.手术方法
传统经典的手术方法是大小隐静脉高位结扎和剥脱术。从理论上来说，单纯高位结扎隐静脉及其属支可阻断深静脉血液逆流，使曲张静脉消失，达到治疗目的。但由于浅静脉曲张后，静脉壁已丧失弹性，站立时下肢血液仍能使曲张的浅静脉充盈，因此高位结扎术应结合剥脱术才能取得较好的临床疗效。既往要求高位结扎大隐静脉时应同时结扎其5条主要属支，但近年多数专家认为，不必强求一定要完全结扎所有属支，否则结果可能事与愿违，可能会促使曲张静脉复发。术后应鼓励患者尽早下床活动，使深静脉血液受肌泵挤压加速回流，有利于防止深静脉血栓形成。近年来更多人主张术后常规使用少量低分子量肝素预防深静脉血栓形成，也可用弹力袜等加压措施预防深静脉血栓形成。
除了上述经典的手术方式外，还有许多浅静脉手术方法应用于临床，这些方法不但保证了消除静脉高压和静脉曲张的作用，而且注重了减少并发症和取得美观美容效果。如曲张静脉点式抽剥、电凝术、经皮环形缝扎术、隐股静脉瓣膜替代或环缩术、腔内激光闭塞术、腔内射频闭塞术、透光旋切术等，都取得了良好疗效。
1）经皮曲张静脉连续环形缝扎术：给予患者脊髓麻醉或硬脊膜外麻醉，常规进行大隐静脉高位结扎，大腿段曲张大隐静脉行抽剥术至膝关节处，膝以下的曲张静脉采取PCCS予以闭塞。少数大腿浅静脉迂曲严重而难以抽剥者，亦可用此法缝扎。小腿部小隐静脉曲张也可采用PCCS法缝扎。如足靴区有溃疡，则围绕溃疡边缘缝扎，以闭塞溃疡周围浅静脉。采用2-0不吸收尼龙线作为缝扎用线，具体手术方法如下。
（1）术前嘱患者站立位，使下肢曲张静脉充分充盈，用紫药水沿曲张静脉进行描记，应将所有静脉曲张都描记出来，作为体表的标志，并用碘酒固定描记线。
（2）在手术常规麻醉、消毒皮肤后，在曲张静脉远端的正常皮肤用尼龙线的一端穿过皮肤，在皮肤表面打结，结下结扎一花生米大小的纱布粒或可用4号丝线做一针皮肤缝线，缝线之间结扎纱布粒。
（3）用细长的角针，将尼龙线于曲张静脉的边缘处开始刺入皮肤（沿紫药水描记的浅静脉行程），在静脉（描记线）一侧的浅面处穿过，而于静脉的另一侧边缘穿出，如用丝线作为固定点，应将尼龙线末端与丝线结扎紧。
（4）于原穿出的侧孔处，从原针孔进针（注意勿刺断缝线），于静脉（描记线）的深面穿过静脉，再于静脉对侧缘出针，抽紧缝线。然后又从该出针孔进针，再从静脉浅面穿过到静脉对侧缘出针，如此循环，沿静脉描记线连续环形向远端缝扎，边缝边抽紧缝线至曲张静脉远端止。为避免缝线过长日后难抽出，缝扎长度应以10～12 cm为宜。此时用一纱布粒作为固定点，在此处打结。然后再按上述方法沿静脉描记线继续缝扎下去。
（5）每条静脉描线顶缝扎到末端时，以纱布粒固定缝线打结，也可用丝线先固定纱布粒，再以丝线与尼龙线末端打结。全部缝扎结束后，除纱布粒上可见到缝线外，皮肤表面均见不到缝线（缝线在皮下潜行）。
（6）术后处理：用绷带轻压包扎下肢全长，翌日嘱患者起床活动，以防深静脉血栓形成，术后1～3 d静脉缝扎处可能会比较疼痛，可给予止痛针或给予术后镇痛治疗（保留硬脊膜外管给药）1～2 d。术后周拆线。拆线时将所有纱布粒拆除，将连续缝扎线两端剪断，用血管钳夹住一端，将缝线抽出。3个月左右针孔瘢痕会逐渐消失，不留瘢痕。
2）腔内激光灼闭术（EVLT）：美国康奈尔大学血管外科Robert J Min博士是该技术的发明者，与传统的大隐静脉高位结扎和剥脱术相比，EVLT具有以下特点：创伤小、术后不遗留瘢痕、术后恢复快等。(https://www.daowen.com)
（1）EVLT的原理和设备要求：EVLT治疗的原理是在血管腔内直接发射激光能量，并产生血管内皮和管壁损失，进一步导致纤维化。目前国际上使用的激光治疗仪有两种。针对血红蛋白的激光仪波长分别有810 nm、940 nm和980 nm，通过血管腔内的红细胞吸收激光能量并产生热能，引起静脉管壁热损失，并导致血栓性静脉阻塞。有文献显示静脉阻塞的主要机制是血液加热沸腾时产生蒸汽水疱，没有血液存在时可能并不出现对静脉管壁的直接热效应。管壁热效应的强弱直接与组织所暴露的热能大小和持续时间相关，而影响后者的因素包括管腔内的血液量，光纤回退速度和静脉周围浸润麻醉液量。对激光治疗后的静脉壁的病理学检查发现静脉壁的点状穿孔，被描述为“爆炸样”光断裂现象。动物实验发现波长810 nm的激光激发热量可高达1200℃。有学者对离体静脉进行研究，发现管腔内没有血液存在时仅仅出现一条烧焦的条形痕迹，而在管腔内加入血液后则出现静脉壁的“爆炸样”的损伤。
开展EVLT技术需要的设备较为简单，即一台激光仪主机、操控脚踏和激光治疗术专用光纤。目前我们所使用的是英国Diomed公司的810 nm的半导体激光系统，激光输出模式为光学耦合。通过一根血管外科专用光纤发射激光能量，损毁血管内壁，使血管闭合和纤维化。使用时将脚踏接入主机后板脚踏插孔，拧开侧面光纤口金属盖帽，旋转光纤连接头，接入光纤。启动主机后，光纤末段发出红色指示光，即可踩下脚踏进行手术。
（2）EVLT的手术操作过程。①术前准备：所有患者均于术前标记小腿部曲张浅静脉，EVLT常规术前血管彩色多普勒检查。②手术过程：平卧位，于内踝前方以套管针穿刺大隐静脉，穿刺困难时可做一小切口直视下切开该静脉，置0.035超滑导丝至大隐静脉汇入股静脉处，沿导丝置入0.038导管，超声引导下将导管顶端送至距隐股静脉交汇处约2.0 cm处；撤出导丝，导管内注射肝素水证实导管于血管腔内；将光纤的末端与激光治疗机连接；打开激光发射器为准备状态，选择激光机功率为12～14 W，调整脉冲使持续时间为1 s，间隔时间为0.8～1 s，光纤顶端置于干纱布上，脚踏开关激发激光，如纱布被烤黑并冒烟，表示光纤工作状态良好；沿导管送入直径600μm的激光纤维，超声监测光纤顶端位于距隐股静脉交汇处1.5～2.0 cm，并露出导管的顶端约0.5 cm；变手术室为暗视野，即可观察到光纤头端的光亮点；脚踏开关使激光机进入工作状态，同时以2～3 mm/s的速度均匀自近端向远端回撤出导管与光纤，完成大隐静脉主干的激光治疗。对导丝向上引入有困难者，可选择膝关节水平处的大隐静脉穿刺或切开。推荐在超声引导下完成手术过程。③术后处理：术后患肢弹力绷带加压包扎，抬高患肢，麻醉过后即下床活动。对高危或年老患者可术后第2天起皮下注射低分子量肝素钠注射液（克赛）0.4 mL，每天1次，1～2 d。弹力绷带加压包扎48 h，穿弹力袜1个月。
3）下肢静脉曲张射频消融闭合术。
（1）术前准备：以超声定位大隐静脉主干走行及其汇入股静脉处。
（2）麻醉：可采用腰麻或硬膜外麻醉。
（3）体位：平卧位，患肢上抬30°。
（4）步骤。①器械准备：采用VNUS静脉腔内闭合系统（VNUS closure system，美国VNUS Medicai Tech-nologies公司生产）。主要由计算机控制的腔内闭合射频发生器和直径为6 F和8 F的闭合电极两部分组成，后者由一个球形电极头和周围数个电极片组成治疗电极头部。该闭合系统还包括压力注射泵、脚踏开关等设备。根据设备说明书连接器械各部件，检查证实其处于正常工作状态。麻痹肿胀液的配制：以2%的利多卡因加生理盐水稀释，调节浓度达0.5%。肝素生理盐水溶液以肝素50 mg加入生理盐水500 mL配制而成。②射频消融闭合大隐静脉主干：驱血使下肢浅表静脉网的血液流入深静脉。采用踝静脉穿刺或静脉切开方法，先将血管鞘置入静脉内，然后根据患者情况选用合适的射频导管（6 F或8 F）逆行插入大隐静脉至隐股静脉交界下方1～2 cm处，超声确认。以输液器连接肝素盐水于射频导管尾部，液体通过导管内通道至球形电极头部，滴速保持100滴/分左右，防止电极片形成血栓。沿大隐静脉主干周围注射肿胀液后，弹出导管射频电极、开放肝素盐水，接通电源，使自膨式电极片接触血管壁并产热，使血管内膜温度达到85℃，内膜肿胀、管腔闭合，自上而下逐渐以2～3 cm/min速度退出射频导管。如遇血管分支处，电极温度骤降，导管须停留片刻待其温度回升至85℃继续回撤导管，直至整条血管闭合完毕。③下肢曲张的分支浅静脉处理：可采用切除、连续环形缝扎、透光直视旋切等手术方式处理，走行较直的粗大曲张静脉也可通过上述方式处理。④手术完成后，敷料覆盖，弹力绷带加压包扎。抬高患肢30°平卧。鼓励术后早期活动。48 h患者弹力绷带可松解。术后穿着弹力袜3个月。
4）下肢静脉曲张透光直视旋切术。
（1）术前准备：以记号笔标记站立位时下肢明显静脉曲张，需要手术切除的范围。
（2）麻醉：可采用腰麻或硬膜外麻醉。
（3）体位：平卧位，患肢上抬30°。
（4）步骤。①器械准备：采用TriVex系统，主要由刨刀和带灌注的冷光源组成。灌注充盈液配制，以生理盐水500 mL加1∶1000肾上腺素1 mL，再加1%的利多卡因50 mL配制而成。冲洗液采用生理盐水。术中所采用压力注射泵的压力设定为400～500 mmHg。根据设备说明书连接器械各部件，检查证实其处于正常工作状态。②大隐静脉主干处理：采用传统的高位结扎剥脱术或激光、射频消融闭合等方法处理大隐静脉主干。③下肢曲张静脉透光旋切。选择皮肤切口：根据术前表示范围，每一切口长约3 mm（根据选择的刨刀粗细略有不同），切口部位以力求达到既满足最大限度地去除曲张静脉组织又能减少切口的数目为宜。尽量避免在胫骨前方作切口，也不要位于曲张静脉上。切口可交替使用，以减少数目。旋切：一端切口置入照明光棒，以此透射皮下曲张的静脉团并注入灌注充盈液。从另一切口插入电动旋切刨刀。启动旋切刨刀开关，在曲张静脉平面内沿着曲张静脉的走行慢慢推进，同时术者用左手示指和拇指将该处皮肤向两侧拉平，将组织旋切器的窗口对准曲张静脉，该处的曲张静脉会被吸入并在直视下被碎解，然后立刻被连接在旋切器手柄后方的吸引器吸出。吸引器压力设为400～700 mmHg，刀头的转速设为800～1500 r/min。切口处理：术前标记的所有曲张静脉旋切后，皮下残腔灌注适量灌注充盈液。切口可缝合或以粘胶黏合，或者敞开引流。④手术完成后，敷料覆盖，弹力绷带加压包扎。抬高患肢30°平卧。鼓励术后早期活动。48 h患者弹力绷带可松解。术后穿着弹力袜3个月。
这些术式均对传统手术进行了改进和改良，均能有效地治疗下肢浅静脉曲张。但目前没有一种术式能完全替代传统的手术方式成为疗效最确切的标准术式，且手术的基本原则并未改变，只不过是利用不同的方法或现代技术消除或闭塞大隐静脉和曲张浅静脉而已。近年来广泛使用的激光和射频闭塞技术仍然缺少5年以上随访的前瞻性随机临床研究结果来证实其优越性。不管怎样，从效价比来说，这些技术的花费比起传统手术来说是昂贵的。从大多数国内外临床报道来看，虽然这些技术可取得创伤小，住院时间短和美容效果，但从疗效、并发症和复发率分析，并不比传统手术好。因此，还需更多的临床研究来证实这些技术的优越性，以及发展更新的技术和方法以取代传统的手术方式，达到疗效好、创伤小、痛苦少、并发症少、美容效果好、复发率低且花费相对较少。
浅静脉手术不仅能有效地治疗浅静脉系统病变，而且可以有效改善深静脉和交通静脉功能。由于大隐静脉的血液通过隐静脉瓣膜和交通静脉反流重新进入深静脉而增加深静脉系统负荷，最终可引起深静脉扩张和延长，瓣膜功能损害。大隐静脉高位结扎和抽剥可打断这种反流，改善深静脉功能。有文献报道，对于合并浅、深静脉功能不全的病例仅施以浅静脉手术就可达到改善临床症状，改善血流动力学指标和促进溃疡愈合的疗效。
（四）并发症处理
1.血栓性静脉炎
曲张静脉内血流缓慢，易形成血栓并发非感染性炎症。也可因足部细菌侵入造成感染性炎症。患者腿部可出现红肿、发热，静脉呈条索状，有触痛。可采取抗感染治疗，炎症控制后才手术。同时嘱患者抬高患肢，活动时加压治疗，也可给予抗血栓和扩血管药物治疗。
2.溃疡形成
踝上足靴区为静脉压较高的部位，且有恒定的穿通静脉，皮肤营养状况差。一旦损伤易引起难愈性溃疡，常并发感染。治疗有卧床休息、抬高患肢、加压治疗、抗感染、溃疡治疗等，但静脉性溃疡一般难以自愈，应进行手术。除上述静脉曲张手术外，有报道溃疡周围缝扎术和溃疡缝扎术有助于溃疡愈合。
3.出血
曲张静脉管壁破裂，可致出血且难以自行停止，可抬高患肢，加压包扎止血，必要时可缝扎止血，应尽早行浅静脉手术，消除曲张浅静脉。
（骆曦图）