三、脑损伤
脑损伤是颅脑损伤的主要组成部分，可分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤包括脑震荡、脑挫伤和弥散性轴索损伤。继发性损伤包括脑水肿、脑肿胀和外伤性颅内血肿。
（一）脑震荡
1.概述
脑震荡是脑损伤中最轻度的损伤，多数缺乏器质性损害的证据。特点是头部受伤后立即发生不超过30 min的短暂的意识丧失，经较短时间可自行恢复。
2.临床表现
（1）明确的头部外伤史。
（2）一般不超过30 min的意识障碍，醒后可伴有头痛、恶心等。
（3）常伴有逆行性遗忘，清醒后不能回忆受伤经过，对受伤前不久的事也不能回忆。
（4）神经系统检查正常，CT或MRI检查无明显异常，可与轻度脑挫伤鉴别。
3.治疗
（1）密切观察病情变化，注意意识、瞳孔、肢体活动和生命体征的变化。
（2）急性期头痛、头晕较重时，应卧床休息1周左右，症状减轻后可酌情下床活动。
（3）对症治疗，适当给予镇静镇痛处理以及改善神经代谢的药物治疗，可选用高压氧疗。
（二）脑挫伤
1.概述
脑挫伤有肉眼可见的脑器质性损害。发生在着力部位称冲击伤，发生在着力部位对侧称对冲伤，也常是多发创伤的组成部分。
2.临床表现
（1）意识障碍明显且持续时间长，昏迷时间常超过30 min，甚至为持续性昏迷。若伤后昏迷进行性加深或中间有意识好转期者，多表明颅内有继发性病变，如血肿、脑水肿等。意识状态可用格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分方法。
（2）脑挫伤常合并蛛网膜下腔出血，患者清醒后常有头痛头晕、恶心呕吐、记忆力下降和定向障碍等。蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征，如颈项强直、凯尔尼格征呈阳性等。
（3）局灶症状，如运动区损伤出现对侧瘫痪、语言中枢损伤出现失语等。
（4）可出现癫痫，儿童多见。
CT检查能确定脑组织损伤部位及性质，低密度区为组织水肿，高低密度区为出血。
3.治疗
首先要注意合并伤的治疗，及时纠正休克等。
（1）吸氧、保持呼吸道通畅，严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，意识障碍者应收住监护病房以强化监测及护理。
（2）对于重型广泛性挫伤，首先应保持气道通畅，及时清除口腔和吸除呼吸道分泌物及异物，吸氧；对昏迷深、时间长、呼吸道分泌物多者应及时行气管切开。
（3）合并颅内压增高的治疗包括：①保持床头抬高30°、镇静镇痛、控制体温、维持水及电解质及酸碱平衡、稳定内环境；②脱水治疗，可根据情况采用甘露醇、呋塞米、高渗盐水等，合并蛛网膜下腔出血者进行脱水治疗要慎重。(https://www.daowen.com)
（4）加强营养支持，预防消化道出血，防治肺部、尿道感染等并发症。
注意：开放性颅脑损伤（颅脑穿透伤）是指颅脑各层组织均损伤，颅腔与外界直接相通。
根据受伤原因，分为火器伤和非火器伤，前者多见于战时，后者多见于平时。损伤程度取决于投射入头部物体的位置、性质、质量及速度，速度越快脑损伤越重。其诊断与处理原则与闭合性颅脑损伤相同。
（三）弥散性轴索损伤
1.概述
弥散性轴索损伤是头部遭受加速性旋转外力作用的结果，是主要弥散分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤，影响脑的上行激动系统。表现为持续性的意识障碍，常合并其他部位损伤。占重型颅脑损伤的28%～50%。
交通事故是主要的致伤原因。外伤使颅脑产生旋转加速度或（和）角加速度，以脑神经轴索肿胀断裂为主要病理特征。
2.临床表现
常是严重创伤的一种表现，常合并其他部位损伤如伴发长干骨骨折等；伤后有持续意识障碍，严重者一直呈现植物状态，瞳孔无特异性改变，无明确的神经系统局灶性损害的定位体征，治疗过程中常有烦躁不安，需行肢体约束。
CT仍是目前诊断的主要手段，CT检查无明显的出血、脑挫伤等证据，意识障碍和CT图像表现不相符，表现为意识障碍重而CT图像无阳性发现。
诊断上要注意与脑干损伤鉴别，后者有下列情况：①伤后立即出现呼吸功能紊乱是脑干损；伤的重要特征；②瞳孔变化常见，与损伤累及脑桥、中脑等部位有关；③CT可发现脑干内灶状出血、带片状高密度影，MRI图像更可显示脑干内小出血灶等。
3.治疗
临床迄今无治疗弥散性轴索损伤的有效措施。①目前主要采取脱水剂减轻：脑水肿，巴比妥类药物或咪达唑仑（力月西）控制烦躁不安。②脑神经营养药物及包括高压氧疗在内的综合治疗措施。③积极防治合并伤和并发症，如合并骨折时因为烦躁异常，常常会使骨折刺破皮肤，将闭合性骨折变成开放性骨折，因此应积极采用内固定法治疗骨折。
（四）外伤性颅内血肿
1.概述
颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发病变，约占闭合性颅脑损伤的10%，占重型颅脑损伤的40%～50%。血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间称为硬脑膜外血肿，位于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬脑膜下血肿；位于脑实质内，称为脑内血肿。
血肿按起病后出现症状的时间可分为：①特急性，伤后3 h内；②急性，伤后3天内；③亚急性，伤后3天至3周；④慢性，伤后3周以上；⑤迟发性，伤后首次颅脑CT检查阴性，再次检查发现颅内血肿。
2.临床表现
（1）出现头痛、恶心甚或意识障碍，随血肿的形成扩大导致昏迷程度逐渐加深。
（2）注意颅内压增高症状。①头痛、呕吐、躁动，急性出血时表现突出。②生命体征变化：即血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢的“二慢一高”，称为库欣反应。③局灶症状：常在伤后逐渐出现，如偏头痛、失语、局灶性癫痫、眼震、共济失调等。④脑疝：表现为意识丧失以及逐渐产生一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫，提示同侧幕上血肿引起小脑幕切迹疝，幕下血肿易导致枕骨大孔疝，引起急性呼吸、循环衰竭而死亡。
颅脑CT为主要诊断手段。硬脑膜外血肿表现为颅骨下双凸形高密度影；急性与亚急性硬脑膜下血肿为新月形高密度区；脑内血肿多显示边缘不整的毛刺状高密度影；脑室内出血多见侧脑室内高密度影。颅脑MRI主要针对慢性硬脑膜下血肿，尤其是双侧性者，有明确诊断的价值
3.治疗
（1）保守治疗适用于血肿小、临床症状稳定以及身体状况不宜手术者，应密切观察病情变化，及时进行CT复查，有进展情况随时行手术治疗。
（2）手术治疗适用于绝大多数颅内血肿大于30 mL者。
（3）术后应及时复查CT，并进行综合治疗。
（周一波）