二、骨盆骨折
（一）概述
骨盆骨折是创伤患者致残和致死的主要原因之一，约占各部位骨折的3%，死亡率在10%～30%；交通事故、高处坠落、重物挤压是骨盆骨折的三个主要原因。骨盆骨折中，常伴发膀胱尿道损伤（5%～20%）、肝脾破裂（12%）及直肠损伤（4%），还常合并四肢骨折和胸外伤，偶尔合并颅脑损伤及脊柱脊髓损伤。失血性休克是伤后24 h内最常见的死亡原因。开放性骨盆骨折约占所有骨盆骨折的5%，常合并感染，其死亡率明显高于闭合性骨盆骨折。
（二）临床表现
1.病情评估
（1）病史：详细准确的病史对于判断病情是非常重要的，在采集病史的过程中就可对骨盆骨折的类型和程度作出初步的估计并有助于紧急治疗。
（2）查体：往往受限于伤情，多数情况下需要边抢救边检查，因此需要多次反复的查体。患者应常规导尿，在导尿过程中可观察包括骨盆、腹部及会阴部有无瘀斑，导尿管进入受阻且有尿道口滴血或导尿管流血性尿，提示尿道损伤；膀胱充盈且导尿管进入顺利而尿液流出量少或无尿液流出，则可能存在膀胱破裂，可行膀胱注水试验以证实，情况允许可行膀胱造影加以明确；行直肠或阴道指诊以检查直肠或阴道是否破裂，如果有出血则提示开放性骨折；同时观察骨盆外观是否对称，髂翼有无反常活动，下肢有无异常旋转畸形，双下肢是否等长。由于腹膜后血肿的形成，患者可出现腹胀、腹肌紧张和腹部压痛等体征，易与腹腔内出血或腹内脏器损伤相混淆，应注意鉴别。神经功能的检查常由于伴有颅脑损伤或骨折所致的疼痛及不配合等原因而无法完成。
2.影像学检查
（1）X线检查：是诊断骨盆骨折的重要依据，也是骨折患者急诊期间最常用的影像学检查手段。X线片包括前后位、入口位、出口位和骨盆斜位（髂骨斜位和闭孔斜位），单一的前后位片不能显示骨盆环移位的全貌，易造成漏诊。
（2）CT扫描：可以多层面、多角度地提供骨盆骨折的部位、形态及移位方向，它可以清晰地显示在X线片上显示不良或被掩盖的骨盆后环损伤的程度，便于准确评估骨盆环的稳定性。目前的趋势是对于多发伤特别是合并骨盆骨折的患者，进行从头至骨盆部的CT扫描重建，可减少对患者的搬动次数，减少出血和漏诊。
（三）治疗
1.紧急措施
（1）对心搏、呼吸停止者立即行心肺复苏术。采取边救治边检查并诊断的方式进行抗休克治疗。
（2）尽快建立2条以上粗大静脉通路补液以进行液体复苏，同时采血（查血型、配血、血常规、血气分析），启动大量输血程序，除非必要一般不采用血管活性药；用自动监护仪监测脉搏、血压、呼吸、心电等生命体征，有条件可做中心静脉压监测以指导输液；液体复苏的理想状态是维持收缩压在90 mmHg，心率100次/分。(https://www.daowen.com)
（3）吸氧，有呼吸困难、发绀、喘鸣等气道阻塞者立即行气管内插管或环甲膜穿刺，进行人工辅助通气。
（4）留置导尿管测尿量，如果不能顺利插入或尿道口有滴血，可能合并尿道断裂；插入导尿管后尿少、无尿或血尿，膀胱注水试验阳性者应高度怀疑膀胱破裂，二者均需要紧急行尿道会师术或膀胱修补术。
（5）创伤重点超声检查（FAST）快速检测是否合并胸腹脏器出血，合并肝脾破裂者尽早行手术止血。
（6）骨盆挤压分离试验阳性患者可以采用骨盆兜、床单做骨盆外捆扎以减小骨盆容积从而减少出血，外固定架和C形钳可以帮助稳定骨盆前后环，急诊条件允许的情况下应尽早实施。
（7）对合并肢体骨折或开放性出血者应立即行简单清创包扎、止血和石膏或夹板固定。
2.控制出血
在进行上述紧急措施后血流动力学依然不稳定的情况下，可移送手术室紧急剖腹行盆腔填塞，可同时做外固定架或C形钳固定；有条件者可在杂交手术室做数字减影血管造影髂动脉栓塞，或联合应用。
3.优化影像学检查流程
在患者抢救治疗早期，如果生命体征尚稳定，应尽快行全身系列CT检查，既可以明确全身脏器有无损伤，又可以缩短救治过程中患者因行影像学检查形成的“治疗真空时间”，缩短由急诊室至手术室的时间。
4.膀胱、尿道与直肠破裂的处理
骨盆骨折合并膀胱破裂、尿道断裂或直肠破裂的情况，需要行急诊手术剖腹探查并修补破裂的膀胱，进行膀胱造瘘，尿道断裂可以行尿道会师术，直肠破裂后应做乙状结肠单口造瘘，同时清理残余肠腔内的粪便，防止感染，为骨盆骨折的后期处理准备条件。
5.会阴撕裂的处理
合并会阴撕裂的患者也要行结肠造瘘，要彻底清创，辅以负压封闭引流术（VSD或VAC），控制创面感染，同时要反复检查臀部、大转子周围、骨盆前环周围是否合并皮肤撕脱，避免遗漏。