三、闭合性气胸
（一）概述
多数闭合性气胸是肋骨骨折端刺破肺组织的结果，少数气胸见于气管、支气管损伤。亦见于食管破裂或肺大疱破裂，后者可不伴有肋骨骨折，其发生机制为胸部受伤瞬间，声门紧闭，膈肌上升，肺内充气，支气管内压升高，当压力超过肺组织承受力时，可发生小支气管或肺泡破裂，产生闭合性气胸。根据气胸对伤员呼吸循环生理的危害程度和胸腔气压不同，闭合性气胸可分为单纯性气胸和张力性气胸两类。
闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症。如肺裂伤有空气送入胸膜腔，裂口随即封闭不再漏气，或是小的胸壁穿透伤，伤口小，空气一度进入胸膜腔后，胸壁伤道立即闭合，胸膜腔不再与外界相通。另外也见于医源性损伤，例如颈、胸部有创检查和胸部针灸等。
闭合性气胸指造成气胸的漏气通道呈闭合状态，没有气体继续漏出到胸膜腔。胸腔含气组织破裂后，气体进入胸膜腔，患侧肺被压缩萎陷，并压迫闭合了破裂口，使破口闭合不再漏气，胸膜腔内的气体不再增多，形成闭合性气胸。此时，胸腔内压为正压。由于两侧胸腔压力不平衡，纵隔被推移向健侧，在呼吸运动中，两侧胸腔内压力的变化接近，纵隔无明显摆动。
（二）临床表现
闭合性气胸肺压缩＜20%，为小量气胸，一般无明显症状；肺压缩＞50%，为大量气胸，可出现限制性通气障碍，患者有胸闷、气短、胸痛症状。
（三）诊断
根据病史、症状、体征，气胸的诊断较易确诊。轻者可无症状，重者有明显呼吸困难。体格查体见气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线检查可以明确气胸范围、纵隔有无移位和积液等。
1.X线检查
一般X线胸片检查即能明确诊断。必须摄立位后前位全胸片，借以了解肺被压缩和纵隔移位情况。如果胸膜无粘连，当胸腔积气时，肺即有压缩，胸片上可见有压缩的弧形线，弧形线外无肺纹理。由于肺组织在胸腔内呈扇形分布，越近外带（远离肺门），肺组织占据体积越大。另外，应对肺压缩程度进行诊断，一般肺组织外带如压缩30%，实际已占肺体积的50%以上；如压缩50%，（相当于中带中点）实际已占肺体积的70%以上。肺组织压缩的多少和临床症状成正比，但和肺的质量、代偿能力、产生气胸的速度有直接关系。肺功能低下、老慢支弥漫性肺气肿患者即使出现少量气胸，有时亦会出现明显呼吸困难和发绀。
2.CT检查
一般不需行胸部CT检查，但对于有胸膜腔粘连，气胸定位不准确者为了治疗需要可行胸部CT检查。
（四）治疗
小量气胸不需特殊治疗，胸腔内气体可逐渐吸收，肺萎陷随之复张。每日能吸收50～70 mL的气体，但在治疗中应严密观察，卧床休息，定期复查胸片。对中量及大量闭合性气胸应特别注意，采取胸腔穿刺治疗或放置闭式引流，闭式引流可使萎陷的肺很快复张，改善患者的缺氧症状，并可监测漏气的严重程度，避免了张力性气胸观察不及时带来的危险。胸腔闭式引流管的放置部位：单纯性气胸常选择锁骨中线第2肋间；合并血胸者可选用腋中线与腋后线之间的第6～8肋。(https://www.daowen.com)
胸腔闭式引流是胸部严重创伤最常用的急救基本技术之一。其目的在于排除胸腔内的积气积液，恢复胸腔负压，使肺及时膨胀，同时预防及治疗胸膜腔感染。创伤性气胸应常规做胸腔闭式引流。
1.胸腔闭式引流装置
已消毒好的一次性供胸腔闭式引流用的器材，其中包括插管器具、胸腔引流管和具有单向活瓣和排气口的塑料引流袋，临床使用十分方便。也可以自行制作简单而常用的单瓶或双瓶胸腔闭式引流装置。
注意：水封瓶内的玻璃管以插入水面下2～4 cm为宜，引流瓶的位置放低，使液体不会反流入胸腔。
2.手术方法
（1）患者取半卧位，躯干略转向健侧，可用小枕头将肩、背部垫高约45°，患侧上肢上抬置于头枕部。
（2）如为排气目的，引流管应安放在锁骨中线稍外方第2～3肋间，该处利于气体排除，且胸壁肌层较薄，操作容易，不易损伤胸廓内血管。如为排液目的，引流管则应安放在腋后线和腋中线之间，胸腔（或脓腔）的低下部位。
（3）预先选择大小合适的引流管，排气管以内径0.5 cm左右较好，液体引流管则宜选择肋间隙可容纳的较粗者为宜，内径不小于0.1 cm。此外，引流管尚要求有一定的弹性和硬度，便于挤压和避免肌肉压瘪，同时，引流管的材料应刺激性很小，现多用硅橡胶制造。
（4）于切开皮肤前先行穿刺，以进一步证实引流部位是否准确。局部麻醉后，皮肤切开一小口，以血管钳逐层分离直达胸腔，然后用血管钳夹住引流管前端送入胸腔内。避免使用暴力，以免戳伤肺脏、大血管或其他组织。
（5）引流管置入胸腔内2.5～4.0 cm，并应调整方向，使其尖端向后、向内指向脊柱方向，外端接水封瓶。引流管应缝合固定，并以纱布覆盖切口后再加胶布固定。
3.术后处理
调整引流管。插入胸腔引流管后如患者呼吸时明显疼痛，可调整引流管内端方向或向外拉出少许，但不可将内端侧孔拉出胸膜腔。如发现引流管阻塞不通，应及时查找原因，可用手反复挤捏引流管，将血凝块等挤出，或调整引流管与胸壁的夹角，如不奏效，则应拔除引流管，必要时另做切口重新放置。观察有无肺泡等漏气及其程度，手术后若见有大量气体源源不断从引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支气管破裂、漏气。
4.拔管时机和方法
引流管一般放置24～27 h，原则上是胸腔已无积气或积液，或术后引流液为少量淡黄色血清样渗液，肺膨胀良好。拔管前应常规胸透或拍摄胸片。将无菌凡士林纱布5层置于纱布及棉垫上，消毒创口，拆除缝线，嘱患者深吸气后，屏气迅速将引流管拔出，创口立即以准备好的敷料覆盖包扎，24 h内应严防敷料移位和脱落，拔管前后应常规听诊肺部呼吸音。