六、创伤性血胸
（一）概述
胸部穿透伤或非穿透性伤均可引起胸壁和胸腔内脏器损伤出血，如与胸膜腔沟通，血液积聚在胸膜腔内，称为创伤性血胸。出血来自肺组织撕裂伤、胸壁血管、肺门纵隔血管受损和心脏破裂以及膈肌穿透伤出血。根据积血量分为：①少量血胸，出血少于300 mL；②中量血胸，出血量在300～1000 mL；③大量血胸，出血量大于1000 mL。
1.病因
根据血胸发生原因和机制的不同，可将血胸分为创伤性血胸和非创伤性血胸。绝大多数血胸是由穿透性或钝性胸部创伤所引起。非创伤性血胸很少见，可继发于某些胸部或全身性疾病，极少数患者可以找不到明确的引起出血的原因。非创伤性血胸又称自发性血胸。此类患者均无外伤史，但有时可有咳嗽、腹压增加、负重、疲劳、运动、突然变换体位等诱因，尽管自发性血胸临床少见，但病因多种多样，若对其缺乏了解和认识，常常造成临床漏诊和误诊，导致不正确处理，产生严重后果。非创伤性血胸除无外伤史外，临床表现与创伤性血胸相似，主要也表现为内出血和胸腔内器官受压的征象。故按其病因分为特发性血胸、感染性血胸、子宫内膜异位也可引起血胸、其他原因引起的血胸。
胸壁、肺、胸内大血管或心脏的穿透伤或钝性伤均可引起胸膜腔内积血称创伤性血胸，同时存在气胸时称创伤性血气胸。
2.发病机制
血胸可以有以下来源：①肺组织裂伤出血，因肺动脉压力较低（为主动脉的出血量小，多可自行停止）。②胸壁血管破裂出血（肋间血管或胸廓内血管），出血来自体循环，压力较高，出血量多，且不易自止，常需手术止血。③心脏或大血管出血（主动脉、肺动、静脉、腔静脉等），多为急性大出血，出现失血性休克，若不能及时抢救常可致死。
胸腔内出血，具有两种特性，一方面，胸腔内压力低，吸气时是负压，胸壁和肺随着呼吸的不断的运动，造成胸腔出血不易停止和凝固，特别是在损伤较大血管时，常表现为持续性、进行性的出血，另一方面，肺循环的压力低，平均肺动脉压约2.0 kPa（15 mmHg）。胸腔是一个固定的封闭体腔，当胸腔内压由于种种原因，如气胸或胸腔内积血升高时，不严重的出血又常可自行停止。一侧胸腔可蓄积40%的循环血量。
（二）临床表现
小量血胸（500 mL以下），如果患者体质较好、出血速度不快，可无明显症状。大量血胸（1000 mL以上），且出血速度较快者，可出现面色苍白、出冷汗、脉细速且弱、呼吸急促、血压下降等内出血征象和心肺受压征象。查体可发现肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩诊呈浊音、心界移向健侧、听诊呼吸音减弱或消失。血气胸患者上胸叩诊呈鼓音，下胸叩诊呈浊音。由于肺裂伤而引起的血胸患者常伴有咯血。开放性血气胸患者可直接观察到血液随呼吸自创口涌出的情况，并可据此估计胸内出血的严重程度。
（三）诊断
有胸部创伤史（包括医源性所致）自发性血胸有咳嗽、腹压增加、负重、疲劳、运动、突然变换体位等诱因。有相应临床表现和胸片检查结果一般可做出诊断。胸腔穿刺来确立诊断。胸膜腔积血可引起低热，但如出现寒战高热、白细胞计数增多等化脓性感染征象，则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查。血胸演变形成纤维胸，如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，气管、纵隔向病侧移位，肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。
1.X线检查
在伤员允许的情况下，应常规行X线检查和摄片。通常要给伤员摄立位、后前位全胸正位片，如不能站立可摄坐位或健侧卧位后前位全胸片，以显示血气胸和肺压缩情况估计出血量。仰卧位不能识别液气平面，很难了解血胸量。如无气胸一般表现为胸腔下部位渗液的外高内低弧形密度增高阴影，如出血呈特大量或由于出血快亦可表现为整个胸腔大片密度增高，如合并气胸可见液平面。
2.超声检查(https://www.daowen.com)
最大优点是方便、快捷。可在急诊科、病房床旁进行。对胸腹腔、心包积血、积液的诊断，对指导穿刺均有重要价值。
3.胸部CT
对显示纵隔血肿、胸腔及心包积血的诊断也有重要诊断价值。
（四）治疗
1.非活动性血胸
若胸腔积血较少，可自行吸收。若积血较多，应尽早胸腔穿刺，抽取积血，促进肺复张。也可放置胸腔引流管，防止继发性出血。同时应用抗生素预防感染。
2.活动性出血
首先及时补血补液，治疗休克，同时准备剖胸探查，及时手术止血。如肋间血管或胸廓内血管损伤，缝扎止血。肺裂伤出血，需手术修补。心脏和大血管破裂损伤，出血凶猛，修补裂口困难，死亡率很高。
3.机化性血胸
少量机化性血胸，早期可向胸膜腔内注入链激酶，24 h后将溶化积血抽出，反复多次，多数可以吸收而不需手术。中等以上机化性血胸，应在伤情稳定后早期进行肺纤维板剥脱术，手术时间在伤后4～6周为宜。
4.电视胸腔镜手术
电视胸腔镜手术微创，切口小，无须切除或撑开肋骨，呼吸肌不受破坏，术中出血少，胸部切口并发症少，术后伤口疼痛轻，患者可用力咳嗽，利于排痰，术后恢复快，住院时间短，对胸部术后的康复极为有利。对以下几种情况可使用电视胸腔镜手术进行诊断和治疗。
（1）凝固性血胸及存在纤维分隔的胸腔包裹性积液。
（2）胸部穿透性伤血胸、血气胸首次引流量大于800 mL伴或不伴血凝块或流量100～200 mL，持续时间＞3 h。
（3）开放性、闭合性胸外伤持续性血胸、血气胸者（引流量＞200 mL/h伴或不伴持续性大量漏气），患者生命体征尚平稳，手术均在全身麻醉、气管双腔插管下手术，经术前胸腔引流管口置入胸腔镜先做初步探查，再根据需要选择操作孔或辅助小切口的位置。开放性损伤患者的创口如位置适合，则尽量选择该创口作为第二进胸口。