四、开放性气胸
（一）概述
战时由于高速枪弹、剧烈爆炸的弹片、锐性兵器致胸壁缺损或形成隧道损伤，平时交通事故、高处坠落、异物及刀刃刺伤等造成胸壁破损，使胸膜腔与大气相通，空气随呼吸自由进出胸膜腔，造成一系列病理生理变化及严重呼吸、循环功能障碍。
1.病因
引起开放性气胸原因为胸部创伤，常见于车祸伤、枪伤、爆炸物伤造成胸壁缺损，胸膜腔和外界沟通，使空气经胸部伤口、肺、气管和食管破裂口或软组织缺损出，随呼吸自由进出胸膜腔，造成正常负压消失。
2.发病机制
开放性气胸造成胸膜腔正常负压消失，可引起以下两种主要的病理生理改变。
（1）通气障碍：伤侧肺可完全萎陷，纵隔推移至对侧，压迫健侧肺，通气不足，塌陷肺泡区域的血液不能氧合，肺动、静脉分流增加，引起全身缺氧及二氧化碳蓄积。吸气时伤侧肺内部分残气吸入健侧肺内，呼气时健侧肺部分残气进入患侧肺内，称为纵隔扑动。加重缺氧及二氧化碳潴留。
（2）循环障碍：胸膜腔内负压消失影响静脉回流，纵隔扑动引起腔静脉和右心房连接处间隙扭曲，可进一步减少回心血量，引起循环障碍。
（二）临床表现
严重的呼吸困难，多在早期即出现发绀和休克症状，表现呼吸急促，脉搏细数，躁动不安。其原因是气体进入胸腔，使伤侧肺迅速压缩萎陷并推移纵隔向健侧移位，有效呼吸面积骤减，严重影响呼吸功能。在呼吸时，由于两侧胸膜腔存在较大的压力差，致纵隔器官来回摆动，吸气时移向健侧，呼气时又返回伤侧，不仅影响静脉回流，导致循环功能紊乱，且因纵隔及肺门神经受到刺激，可产生胸膜肺休克。当吸气时胸廓扩大，胸腔负压增加，健肺扩张，而伤侧进入大量气体，使伤侧肺受到挤压，留在伤侧的残气流向健肺，呼气时健肺回缩，内压增高，伤侧肺可因扩张内压无变化，致健侧肺内气体不仅排出体外，更容易“走近路”排入伤侧肺内，这样含有二氧化碳高的残气，在两侧呼吸道内往返流动，称为“残气对流”或“钟摆呼吸”，结果加重了残气和二氧化碳的蓄积。由于伤侧肺受压、萎陷，肺泡失去气体交换功能，伤侧肺循环的血液未经氧化或氧化不完全即回左心而进入体循环，造成动脉血氧含量降低，又加重了伤员的缺氧和发绀。
（三）诊断
根据开放性气胸时明显的吮吸性胸部伤口，气体通过创口发出有特征性的漏气声，诊断并不困难，必要时可行X线检查进一步明确诊断。X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎缩，纵隔移向健侧，透视下可见纵隔扑动。X线检查还可排除血胸和胸内异物，为治疗作参考。
（四）治疗(https://www.daowen.com)
一般开放性气胸患者病情较重，一旦确诊，必须进行及时、有效的处理，赢得挽救患者生命的时间。
1.急救处理
立即封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。在患者呼气末，迅速用无菌敷料如凡士林纱布封盖伤口，其范围应超过伤口5 cm以上，再用胶布或绷带加压固定。呼吸困难者，可做胸腔穿刺减压，暂时缓解症状。在现场如无以上敷料，可现场取材，用多层布料覆盖，达到密闭伤口的作用。
2.中后期处理
患者转送医院后，立即给氧和输血补液，纠正休克；清创、缝合伤口；做胸腔闭式引流术。如怀疑胸腔内脏器损伤、活动性出血或存在异物，则应剖胸探查，止血、修复损伤或取出异物。在转移患者的途中，防止敷料滑脱。若胸腔闭式引流见有大量气体逸出或新鲜血液进行性引出，则可能合并有支气管断裂或肺裂伤，应积极开胸探查。
胸腔闭式引流术的适应证如下。
（1）中、大量气胸，开放性、张力性气胸。
（2）胸腔穿刺术治疗后气胸增加者。
（3）拔除胸腔闭式引流管后气胸或血胸复发者。
（4）血胸、脓胸需持续性排血或排脓者。
（5）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。
胸腔闭式引流的方法：根据体格查体及胸片定位，气胸一般常选锁骨中线第2肋间，血胸一般选在腋中线与腋后线间第6或7肋间，也可根据胸部B超定位选定穿刺点。患者半卧位，消毒后，1%利多卡因溶液浸润全层胸壁，切开皮肤，钝性分离肌层，沿肋骨上缘进入胸膜腔，置入含有侧孔的橡胶管，侧孔应深入2～3 cm。引流管外接闭式引流装置，缝合切口，固定引流管。
胸腔闭式引流后要经常观察引流管是否通畅，并记录引流量。若24 h内呼吸时水柱停止波动，胸片见肺膨胀良好，即可拔除引流管。患者深吸气屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布封盖伤口，胶布固定。