五、张力性气胸
（一）概述
气胸来源于较大较深的肺组织裂伤、肺大疱破裂或小支气管破裂，破口周围的组织单向活瓣状，空气能进入胸膜腔，但不能排出去，造成胸腔内压不断增加，严重影响呼吸循环生理状态，称之为张力性气胸。
1.病因
张力性气胸指胸膜腔的漏气通道呈单向活瓣状，吸气时胸膜腔内压降低，活瓣开放，气体进入；呼气时胸膜腔内压升高，活瓣关闭，气体不能排出。创伤性气胸的肺、支气管，胸壁损伤创口可呈单通道活瓣膜作用，自发性气胸的胸膜破口也可形成这样的活瓣作用。
2.发病机制
由于气体持续进入胸膜腔而不能排出，使胸膜腔内压力持续升高，造成以下改变：①患侧肺脏被完全压缩萎陷，从而完全丧失通气和换气功能；②纵隔持续向健侧移位，纵隔移位使与心脏连接的大血管发生扭曲，影响血液向心流动；③健侧肺脏部分被压迫，影响健侧肺的通气和换气功能。
当胸膜腔内压增高到一定程度，气体通过壁层胸膜或纵隔胸膜进入纵隔或胸壁，产生纵隔气肿或患侧胸部、头、面、颈部的皮下气肿，皮下气肿标志胸膜腔内气体蓄积的程度，同时亦可以减低胸膜腔内的压力。如治疗不及时，会造成气体交换严重受限，静脉回流受阻，心排血量下降，组织缺氧。患者伤侧胸廓饱满，严重呼吸困难、发绀和休克。
（二）临床表现
1.呼吸困难
气胸发作时患者均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、气胸的类型、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。张力性气胸的患者可有明显的呼吸困难。单侧闭合性气胸，在年轻的呼吸功能正常的患者，可无明显的呼吸困难，即使肺被压缩＞80%，亦仅能在活动时稍感胸闷，而在患有慢性阻塞性肺气肿的老年患者，肺被轻度压缩就有明显的呼吸困难。急性发作的气胸，症状可能更明显，而慢性发作的气胸，健侧肺脏可以代偿性膨胀，临床症状可能会较轻。
2.胸痛
常在发生气胸当时出现突然尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。疼痛部位不肯定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。明显纵隔气肿存在时，可出现持续的胸骨后疼痛。疼痛是气胸患者最常见的主诉，而且在轻度气胸时，可能是唯一症状。
3.刺激性咳嗽
自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。
4.其他症状
气胸合并血气胸时，如出血量多，患者会心悸、血压低、四肢发凉等。张力性气胸时，患侧肺被极度压迫，同时纵隔亦向健侧移位，患者除了高度呼吸困难外，临床上还会出现发绀、血压下降，甚至窒息、休克。合并皮下气肿时，患者前胸、颜面部肿胀，纵隔移位可造成心脏、大血管移位、大静脉扭曲，影响血液回流，出现体循环淤滞的表现，如静脉怒张等。
5.常见体征(https://www.daowen.com)
（1）胸部体征：患侧胸廓隆起，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊患侧呼吸音弱或消失。左侧气胸并纵隔气肿时，在胸骨左缘可闻及与心搏一致的高调粗糙的杂音，称Hamman征（纵隔气肿综合征），可能与心脏冲动时撞击左侧胸膜腔内气体和纵隔内气体有关。张力性气胸合并皮下气肿时，可在前胸壁、头面部触及捻发感。
（2）气管、心脏向健侧移位，尤其是在张力性气胸时更为明显。
（3）呼吸频率增快、口唇发绀，多见于张力性气胸。
（三）诊断
根据病史、临床表现结合X线胸片检查较易诊断，也可根据胸腔穿刺见高压气体将针筒芯向外推进一步明确诊断。
1.X线表现
胸片是诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎陷的程度、肺部情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。胸像上显示无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，其内侧为与胸壁平行的弧形线状肺边缘。少量气体往往局限于胸腔上部，常被骨骼掩盖，此时嘱患者深呼气，使萎陷的肺更为缩小，密度增高，与外带积气透光区形成更鲜明的对比，从而显示气胸带。大量气胸时，患侧肺被压缩，聚集在肺门区呈球形阴影。有些患者在X线胸片上可以见到肺尖部肺大疱，在血气胸存在时，可见液气平面，当胸内存在粘连带时，萎陷的肺失去均匀向肺门压缩的状态，在X线胸像上显示出不规则状压缩或肺压缩边缘呈分叶状，患侧膈肌明显下移，气管、心脏向健侧移位，合并纵隔气肿时，可见纵隔和皮下积气影。根据X线胸像，大致可计算气胸后肺脏受压缩的程度，这对临床处理气胸有一定指导意义。
当积气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/4时，肺被压缩大约35%；当胸内积气带宽度相当于患侧胸廓宽度的1/3时，肺被压缩50%；当胸内积气带宽度相当于患侧胸廓宽度的1/2时，肺被压缩65%。根据气胸量的多少可把气胸分为3类：小量气胸（＜20%）、中量气胸（20%～40%）、大量气胸（＞40%）。
在临床上，气胸有时不易识别。例如，急症或外伤患者在仰卧或半卧位时用便携式放射照相机所摄的胸片可能使气胸征象模糊不清，尤其在肺尖或肺野外侧区域积气不会显示出气胸征象；由于胸膜疾病、胸部外伤或既往手术引起的多处胸膜粘连可表现为局限性气胸，容易与肺大疱或大泡性肺气肿相混淆。
2.胸部CT扫描
能清晰显示胸腔积气的范围和积气量、肺被压缩的程度，在有些患者可以见到肺尖部肺大疱的存在，同时胸部CT还能显示胸腔积液的多少。尤其是对含极少量气体的气胸和主要位于前中胸膜腔的局限性气胸，在X线胸像上容易漏诊，而CT则无影像重叠的弱点，能明确诊断。
（四）治疗
治疗的基本目标就是减压，而且越迅速越好。在现场或急诊室，为了迅速减压，可立即行胸穿排气，或经锁骨中线第2或第3肋间用普通静脉穿刺套管针刺入胸腔，退出针芯，留置管接水封瓶减压；或采用Tiegel氏穿刺套管缠扎指套的方法减压。这些方法简便易行，但缺点是引流不畅或易带来副损伤。
放置胸腔引流管，持续引流胸腔气体是治疗张力性气胸的根本措施。引流管宜选择口径1 cm左右，弹性较好的胶皮管，经锁骨中线第2或第3肋间置入，连接水封瓶，使大量气体得以逸出。一般而论，急性张力性气胸可一次将胸内气体排尽，而不至于发生复张后肺水肿，然而在排气中间，宜做短暂夹管，防止短时间内大量排气造成纵隔摆动。经胸腔闭式引流，胸内压恢复正常，肺迅速得以复张，肺膨胀后与胸壁产生粘连而闭合肺裂口，加速肺损伤的愈合。为了加速肺复张，于第三日后加用低负压吸引，促使肺复张。
如经胸腔闭式引流后肺仍不复张或有持续大量漏气，可加大负压吸引，再无效应考虑有严重肺组织裂伤、肺大疱或支气管破裂可能，应尽早开胸探查，进行止血、修补肺组织裂伤，缝合肺大疱破裂或行支气管重建术。
张力性气胸的治疗须抓住主要症状、体征，迅速做出诊断，紧急情况下立即行胸腔穿刺既是诊断手段又能缓解致命性胸膜腔高压的危险。在减压问题上，胸腔引流管放置在第3肋间锁骨中线比较合适，但是，实际上创伤性气胸多数是血、气并存，尤其是在紧急情况时医师不可能完全肯定是否为单纯气胸或单纯血胸，在此情况下选择腋中线第六肋间置管是明智的。