八、胰腺损伤
（一）概述
胰腺损伤可分开放性穿透伤、闭合性钝器伤以及医源性手术误伤。其中闭合性钝器伤不易诊断，容易出现漏诊及误诊。胰腺损伤的主要临床表现是内出血及胰液性腹膜炎。治疗胰腺损伤的主要原则是彻底止血，处理合并的脏器伤，切除失活的胰腺组织和充分引流。
（二）临床表现
胰腺损伤患者一般需经过8～12小时才出现症状，其主要的临床表现是胰液性腹膜炎及内出血，尤其见于严重胰腺损伤或主胰管破裂时。胰液外溢刺激腹膜出现腹上区疼痛是早期症状，随着病情发展，患者可出现进行性腹胀，上腹疼痛加剧，并放射至肩背部，可同时伴恶心、呕吐等。体征主要与腹膜炎相关，表现为腹部压痛、反跳痛和肌紧张等，以及肠鸣音减弱或消失。另外，患者可因内出血和体液大量丢失而出现休克。脐周皮肤变色。
胰腺损伤早期诊断困难，胰腺属于腹膜后位器官，前有肋弓后有脊柱的保护，发生率低。即使在手术中探查也因其前面有小网膜和胃的覆盖，容易忽视胰腺的损伤。
胰腺损伤早期，出血和胰液外溢被胰腺包膜和后腹膜包裹，患者症状和体征较轻微，且不典型。另外，胰腺损伤常合并其他脏器损伤（如肝脏、脾脏、胃、肠等），这类患者病情急，其他脏器损伤的症状和体征较明显，往往会掩盖胰腺损伤的症状和体征。
（三）诊断
开放性胰腺损伤的诊断并不难，上腹部或靠近脐部的枪弹伤，必须考虑到胰腺损伤的可能性，剖腹探查时，不难发现损伤部位。闭合性胰腺损伤的诊断甚难，术前获得正确诊断者不足半数，可做下列检查以确诊。
1.胰淀粉酶测定
在胰腺损伤患者中，约半数患者有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度与胰腺损伤的严重性并不一致。20%胰腺横断伤患者的血清淀粉酶值正常。
2.腹腔穿刺或灌洗术
对高度怀疑胰腺损伤而血清淀粉酶正常的患者，可以行腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶检测。腹腔穿刺液测淀粉酶对诊断有一定价值。
3.特殊检查(https://www.daowen.com)
腹部X线平片可显示腹膜后肿块、十二指肠袢增宽以及胃和横结肠异常移位。其他检查如B超和CT检查、选择性腹腔动脉造影、逆行胰胆管造影、胰腺放射性核素扫描，虽可确定胰实质损伤、腹内血管破裂、胰管损伤和假性囊肿形成等。
4.剖腹探查
凡有腹腔内出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。
（四）治疗
1.行剖腹探查手术的患者，在麻醉的同时就应预防性抗生素。
2.怀疑发生胰腺损伤时，必须进行仔细检查，包括切断胃结肠韧带打开后腹膜，按Kocher方法探查胰头及十二指肠。胰腺表面及周围的血肿必须切开检查，重点探查胰管有无破损、断裂。
3.缝合修补局部引流：包膜完整的胰腺损伤，仅做局部引流，不伴主胰管损伤的一般裂伤，试行缝合修补。
4.胰腺近端缝合，远端切除术：适于胰颈、体、尾部严重挫伤或横断伤。
5.胰头严重损伤，应行主胰管吻合或胰头断面缝闭或远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合。
6.术后充分有效的腹腔引流和胰管引流：烟卷引流可在数日后拔除。胰管引流应维持10 d以上。腹腔引流液应作淀粉酶的监测，以判断治疗是否有效。
7.术后应用抑制胰腺及整个消化分泌的药物：如抑肽酶、氟尿嘧啶、善得定。
8.术后应加强营养支持。