五、肝外胆管损伤
（一）概述
创伤所致肝外胆管损伤，是肝门损伤的一部分。由于肝外胆管的部位较深，周围有较多重要的血管和器官，在外力的作用下单纯胆管损伤较少见，多数伴有门静脉、下腔静脉、肝脏、胰腺、胃、十二指肠等的损伤。由于伴发内出血引起的休克或胃肠穿孔引起的腹膜炎，易掩盖胆管损伤的表现。一旦漏诊，会酿成严重的胆汁性腹膜炎，继发腹腔感染，危及生命，即便得到挽救，胆漏和胆道狭窄的处理也十分复杂。
肝外胆管损伤实际上以医源性损伤较为多见。其发生率为0.3%～0.5%，即在200～300次胆囊切除术中发生1次。胆管损伤一部分在手术当时即被发现而作了妥善处理，不幸的是另一部分在术后才被发现，引起严重并发症，造成处理困难，也影响了治疗效果。肝外胆管损伤绝大多数发生在胆囊切除术中，少数发生在施行复杂的胃大部切除术中切断和关闭十二指肠时误伤胆管，也可发生在胆总管切开探查或切除胆道口壶腹周围的十二指肠憩室时误伤胆总管。分析胆囊切除术时引起胆管损伤的原因：①手术操作失误，如术中突然发生大出血时盲目钳夹止血或大块缝扎止血；在切断胆囊管时过度牵拉胆囊，而将胆总管或肝总管误认为胆囊管予以切断结扎等。②胆道系统解剖畸形，如胆囊管极短、缺如或其开口在右肝管等，术中若未能识别则可能造成损伤。③炎症严重，局部粘连紧密，解剖不清，术中如操作不慎也会引起误伤。至于腹外伤引起的胆管损伤多数伴有大血管和邻近脏器的损伤。
（二）临床表现
胆管损伤的临床表现取决于损伤的程度，狭窄的严重性和有无胆外漏。主要表现是胆瘘或（和）梗阻性黄疸。患者在伤后或术后有多量胆汁从伤口流出，当胆汁流出减少后出现上腹部疼痛、发热和黄疸。也有在术后不久即出现逐渐加深的黄疸，伴随右上腹持续性疼痛和发热。
（三）诊断
1.实验室检查
白细胞明显增多，血清胆红素升高，尿胆红素阳性和血清酶水平升高。
2.辅助检查
（1）腹腔穿刺和腹腔灌洗：抽出胆汁样液体或血性胆汁。
（2）腹部B超：见肝外胆管扩张或连续破坏，腹水。
（3）ERCP或MRCP可确定诊断胆管破裂部位和程度。
3.鉴别诊断(https://www.daowen.com)
（1）肝损伤及上腹部多脏器损伤可有内出血，失血性休克。
（2）腹膜后十二指肠和胰腺损伤早期病情可隐匿，诊断有一定的困难，手术探查应仔细，防止漏诊。
（3）胃和十二指肠前壁损伤可有膈下游离气体，严重的腹膜炎体征。
（四）治疗
1.胆总管破裂
在裂口上方和下方分别另开口，“T”形管引流，将短臂放过裂口为支撑，进行修补。“T”形管应留置至少半年。
2.胆总管完全断裂
以“T”形管为支架，行胆管两端无张力吻合术。“T”形管于吻合口下方1～2 cm处，另开口放置，留置9～12个月。
3.不能修补的胆总管断裂时
做胆总管空肠Roux-en-Y式吻合，低位断裂者，做胆（肝）管十二指肠吻合，远侧端予以结缝扎。
4.病情严重或技术尚做不到，无法完成一期修复时
可置“T”形管进行引流3～4个月后再做修复性手术。