2型糖尿病的治疗
（一）生活方式干预
在大庆研究后续30年的随访中，与对照组相比，生活方式干预组心血管事件（非致死性/致死性心肌梗死或猝死、心衰住院、非致死性/致死性卒中）累积发生率降低26%，合并微血管并发症（视网膜病变、肾脏病变以及神经病变）累积发生率降低35%，心血管死亡率（由于心肌梗死、猝死、心衰或卒中导致的死亡）降低33%，全因死亡率降低26%。
此外，有研究显示，对T2DM合并肥胖患者给予生活方式干预可使糖尿病缓解。糖尿病缓解临床试验（diabetes remission clinice trial，DiRECT）研究纳入了T2DM合并肥胖（BMI 27～45 kg/m2）的患者，干预组采用低热量饮食（825～853 kcal/天，其中碳水化合物、脂肪、蛋白质和纤维的占比分别为59%、13%、26%和2%）3～5个月，之后采用结构化饮食2～8周+持续的结构化方案以实现长期体重维持。该研究结果显示，单纯生活方式干预即可使 T2DM患者1年及2年的缓解率（定义为在不使用降糖药物的情况下，HbA1c＜6.5%持续至少2个月）分别达到46%和36%，且体重减轻越多，糖尿病缓解率越高，体重＞15 kg者，1年和2年的逆转率高达86.1%和70.0%。
（二）降糖药物的选择
高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变，即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为以促进胰岛素分泌为主要作用的药物和通过其他机制降低血糖的药物，前者主要包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i），通过其他机制降低血糖的药物主要包括双胍类、噻唑烷二酮类（thiazoli dine dione，TZD）、α-葡萄糖苷酶抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）。
1.磺脲类药物
磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可使HbA1c降低1.0%～1.5%（去除安慰剂效应后），并且降低糖尿病微血管病变和大血管病变的发生风险。如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者如使用磺脲类药物宜选择格列喹酮。
2.格列奈类药物
格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使HbA1c降低0.5%～1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。
3.TZD
TZD主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。在我国T2DM患者中开展的临床研究结果显示，TZD可使HbA1c降低0.7%～1.0%（去除安慰剂效应后）。TZD吡格列酮能减少卒中和心肌梗死再发生的风险，同时降低新发糖尿病的风险。TZD单独使用时不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖风险。体重增加和水肿是TZD的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。有心力衰竭［纽约心脏学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。
4.α-葡萄糖苷酶抑制剂(https://www.daowen.com)
α-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。推荐患者每日吞服2～3次，餐前即刻吞服或与第一口食物一起嚼服。α-葡萄糖苷酶抑制剂可以使HbA1c降低0.5%，并能使体重下降。α-葡萄糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZD或胰岛素联合使用。常见不良反应为胃肠道反应（如腹胀、排气等）。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。
5.DPP-4i
DPP-4i通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。在我国T2DM患者中的临床研究结果显示，DPP-4i的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为降低HbA1c 0.4%～0.9%，其降糖效果与基线HbA1c有关，即基线HbA1c水平越高，降低血糖和HbA1c的绝对幅度越大。在心血管安全性方面，沙格列汀、阿格列汀、西格列汀、利格列汀的心血管结局研究（Cardiova-scular outcome trials，CVOT）研究结果均显示，不增加T2DM患者3P或4P主要心血管不良事件（major adverse Cardiovascular events，MACE）风险及死亡风险。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀不需要调整剂量。
6.二甲双胍
UKPDS研究显示，与单纯饮食治疗相比，接受二甲双胍治疗的T2DM伴肥胖患者的心肌梗死风险降低39%，所有糖尿病相关的终点事件发生风险降低32%，糖尿病相关的死亡风险降低42%，全因死亡风险降低36%；与磺脲类药物和胰岛素相比，接受二甲双胍治疗的患者其所有糖尿病相关的终点事件、全因死亡以及卒中发生风险均显著降低。后续10年随访研究显示使用二甲双胍治疗带来的大血管并发症和死亡风险的获益具有延续效应。HOME研究结果显示，二甲双胍联合胰岛素与单用胰岛素相比，可以减少大血管事件风险。
7.GLP-1RA和SGLT-2i
近年来，GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）和SGLT2抑制剂（SGLT2i）在T2DM合并心血管疾病或伴有心血管风险因素的患者中的一系列随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究中显示出了心血管及肾脏获益，且这两类药物单独使用均不增加低血糖风险。
GLP-1RA：一项纳入了7项大型随机对照研究共计56004例T2DM合并CVD或伴有心血管危险因素患者的综合分析显示，GLP-1RA降低MACE风险12%，降低心血管死亡风险12%，减少致死性或非致死性卒中风险16%，减少致死性或非致死性心肌梗死风险9%，降低全因死亡风险12%，减少因心力衰竭住院风险9%，减少肾脏复合终点（新发大量蛋白尿、肾小球滤过率下降30%、进展至终末期肾病或肾脏疾病导致死亡）风险17%。
SGLT-2i：SGLT-2i在一系列针对T2DM合并CVD或伴有心血管风险因素患者的研究中显示了心血管及肾脏获益，包括恩格列净心血管结局研究（EMPA-REG OUTCOM）、卡格列净心血管评估研究（CANVAS）、达格列净对心血管事件的影响（DECLARE-TIMI 58）、艾托格列净心血管试验（VERTIS CV）等试验，均显示SGLT-2i可降低MACE（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）、心力衰竭住院以及肾脏恶化风险。
（三）血压控制、血脂控制、体重的管理及阿司匹林的使用
UKPDS研究结果显示，在新诊断的T2DM患者中，严格控制血压不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险。高血压优化治疗试验（hypertension optimal treatment，HOT）以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，严格控制血压可以显著降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管事件的风险。英国心脏保护研究-糖尿病亚组分析（heart protection study-diabetes mellitus，HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（collaborative atorvastatin diabetes study，CARDS）、盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究降脂分支（anglo-scandinavian cardial outcomes trial-lipid-lowering arm，ASCOT-LLA）等大型临床研究显示，在没有明显血管并发症的糖尿病患者中，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可以显著降低心血管事件的发生风险。
建议对于没有明显血管并发症但心血管风险高危或极高危的T2DM患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）、减重及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生。