2型糖尿病药物治疗选用进展
T2DM可发生于任何年龄，多见于成年人，以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。T2DM的治疗策略是综合性的，包括生活方式管理、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等措施，因降糖药物种类繁多应根据患者病情特点选择合适降糖方案。
（一）一线用药
二甲双胍作为T2DM患者的一线用药，具有良好的降糖作用、多种降糖作用之外的潜在益处、优越的费效比、良好的药物可及性、临床用药经验丰富等优点，且不增加低血糖风险。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZD）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、SGLT-2i或GLP-1RA。
（二）进展用药
T2DM是一种进展性疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应进行二联治疗。二联治疗的药物可根据患者病情特点选择。如果患者低血糖风险较高或发生低血糖的危害大（如独居老人、驾驶者等）则尽量选择不增加低血糖风险的药物，如α-普陀糖苷酶抑制剂、TZD、DPP-4i、SGLT-2i或GLP-1RA。如患者需要降低体重则选择有体重降低作用的药物，如SGLT-2i或GLP-1RA。如患者HbA1c距离目标值较大则选择降糖作用较强的药物，如胰岛素促泌剂或胰岛素。部分患者在诊断时HbA1c较高，可起始二联治疗。DPP-4i与二甲双胍的早期联合治疗相比二甲双胍单药起始的阶梯治疗，血糖控制更持久，并显著降低了治疗失败的风险，揭示早期联合治疗的优势。
二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。一些糖尿病患者在单药或二联治疗时甚至在诊断时即存在显著的高血糖症状乃至酮症，可直接给予短期强化胰岛素治疗，包括基础胰岛素加餐时胰岛素、每日多次预混胰岛素或胰岛素泵治疗。(https://www.daowen.com)
（三）并发症用药
并发症和合并症是T2DM患者选择降糖药的重要依据。基于GLP-1RA和SGLT-2i的CVOT研究证据，推荐合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT-2i。合并慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2i。合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT-2i，可考虑选用GLP-1RA。如果糖尿病患者在联合GLP-1RA或SGLT-2i治疗后3个月仍然不能达标，可启动包括胰岛素在内的三联治疗。合并CKD的糖尿病患者易出现低血糖，合并ASCVD或心力衰竭的糖尿患者低血糖危害性大，应加强血糖监测。如有低血糖，应立即处理。
T2DM高血糖治疗简易路径如图6-1所示。
图6-1 T2 DM高血糖治疗简易路径