四、治疗

Pilon骨折的治疗比较困难。治疗方案受很多因素的影响，如患者的年龄和身体情况，骨、软组织、软骨的损伤情况，骨质疏松和骨折粉碎的程度及医师的能力等。治疗方案的争议也较多。

（一）保守治疗

对于无移位骨折或身体衰弱不能耐受手术的患者，可使用石膏外固定4～6周，但不利于对肿胀程度和皮肤情况的观察，并且在固定过程中容易发生骨折再移位。

对于身体衰弱不能耐受手术的患者可用跟骨牵引治疗，利用牵引形成的韧带束缚力可形成临时的固定，并维持术前肢体长度。牵引患者至少应卧床至有明显的骨折愈合征象，通常约6周。治疗过程中应注意根据床边X线片调整牵引重量，防止骨折端分离的发生。软组织条件差而不得不推迟手术的患者早期也可用跟骨牵引治疗，待软组织条件成熟后再手术治疗。

（二）手术治疗

对于有移位的骨折或者开放性骨折应进行手术治疗。但术前应根据骨折的分型、局部软组织的条件等，制定手术的时机和治疗方案。(https://www.daowen.com)

手术时机应当根据软组织情况、骨折严重程度、伤后时长等采取不同的对策。开放性骨折或伤后8～10 h以内的患者，详细检查后，可以急诊手术治疗。伤后10 h以上的患者，可以抬高患肢，适当使用脱水药物，减轻肢体肿胀，待7～10 d后进行手术。对软组织条件差的闭合骨折，可行跟骨牵引，待软组织条件改善后进行手术。

Pilon骨折的手术治疗历来争议较多，焦点在于胫骨骨折固定方式的选择。Ruedi-Allgower倡导Pilon 骨折的治疗遵循 AO/ASIF组织的切开复位内固定（ORIF）原则，包括：①恢复腓骨长度并作内固定。②重建胫骨远端关节面。③干骺端骨缺损的松质骨植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合）。④胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。Wyrsch等认为，上述原则主要适用于低能量损伤的切开复位内固定（ORIF），对于高能量损伤引起的复杂性或（和）开放性骨折，仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段，并形成了若干现代的治疗观念，主要包括基于软组织损伤的严重程度制订治疗方案、软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行及延期ORIF等。强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。治疗目标可以归纳为保护（prepreserve）骨与软组织活力，进行（perform）关节面的解剖复位，提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。

Ruedi-Allgower Ⅰ型骨折的治疗，绝大多数人认为应闭合复位，石膏固定。但有限切开复位，螺丝钉内固定加石膏外固定的方式也是一种选择。其目的在于缩短外固定时间，避免单纯石膏外固定可能发生的骨折再移位。

Ⅱ型骨折，由于关节面存在移位，有必要解剖复位，内固定治疗。首先用动力加压钢板或1/3管状钢板，复位并固定腓骨。腓骨的固定可恢复下胫腓韧带的长度，给其他部分的复位提供参照。其次重建胫骨关节面，关节面重建的质量是预后的关键。骨折块被下胫腓韧带牵拉经常发生移位，由于其位置较深，复位往往比较困难，因此应利用距骨顶的参照作用，将胫骨远端关节面解剖复位并以多根克氏针临时固定，并在直视下或X线透视下证实复位满意后，用三叶钢板或解剖型锁定钢板进行内固定。

Ruedi-AllgowerⅢ型骨折的关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，复位后很难维持位置，主要采取切开复位内固定方式。与Ⅱ型骨折一样，在腓骨复位固定，胫骨关节面的重建尤为重要。由于关节面存在压缩，复位后往往有明显的骨缺损，因此必须植骨，自体髂骨是首选的移植物。最后进行钢板内固定。

对于GustiloⅡ型、Ⅲ型开放性骨折，由于存在着严重的软组织损伤，有限内固定和外固定器相结合的治疗方法是较好的选择。在保护软组织的同时，又能较好地固定骨折，也便于创面的修复，符合骨折治疗的生物学原则。